Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование




НазваниеМногоканальное финансирование Многоканальное финансирование
Дата конвертации03.06.2013
Размер445 b.
ТипПрезентации



Многоканальное финансирование

  • Многоканальное финансирование

  • «Неадекватность» тарифов в системе ОМС

  • Отсутствие научно-обоснованных методик расчета нормативных затрат

  • Недостаток информации о размерах расходов «из кармана» пациента



На лекарственные препараты

  • На лекарственные препараты

        • дозировка
        • продолжительность курса лечения
  • На медицинские услуги

  • На коррекцию побочных эффектов

  • На дополнительное лечение



ПРЯМЫЕ

  • ПРЯМЫЕ

  • direct cost

  • КОСВЕННЫЕ (непрямые)

  • indirect cost

  • НЕОСЯЗАЕМЫЕ (неизмеримые)

  • intangible cost



понесенные непосредственно

  • понесенные непосредственно

  • в процессе оказания медицинской помощи

  • (системой здравоохранения, пациентом, иным плательщиком)

  • на медицинские услуги, оказываемые персоналом

  • на лекарственные средства

  • на «расходный материал»

  • на лабораторные и инструментальные обследования

  • на переливание препаратов крови

  • на медицинские процедуры

  • дополнительные издержки на содержание больного

  • дополнительные издержки по оказанию помощи на дому

  • на транспортировку санитарным транспортом

  • на использование оборудования, площадей, платежи



понесенные в процессе оказания медицинской помощи другими плательщиками

  • понесенные в процессе оказания медицинской помощи другими плательщиками

  • (органами соцзащиты, пациентами, их родственниками)

  • Наличные расходы пациентов, не связанные непосредственно с процессом оказания медицинской помощи (услуги сервиса)

  • Затраты на немедицинские услуги на дому (социальных служб)

  • Затраты на перемещение пациентов не санитарным транспортом (личным, общественным)



связанные с потерей рабочего времени

  • связанные с потерей рабочего времени

  • пациентом и его близкими

  • Издержки за период отсутствия пациента на рабочем месте (недопроизведенные продукт, социальные выплаты, в том числе и по инвалидности)

  • Экономические потери от снижения производительности труда

  • Экономические потери, связанные с отсутствием на рабочем месте близких пациента

  • Экономические потери общества от преждевременного наступления смерти, особенно в трудоспособном возрасте



нельзя точно количественно измерить

  • нельзя точно количественно измерить

  • и представить в денежном выражении

  • Боль

  • Страдания



однократно за длинный период времени

  • однократно за длинный период времени

  • постройка, ремонт здания,

  • покупка оборудования,

  • первичная подготовка персонала…



Непосредственно связанные с конкретным видом оказания медицинской помощи

  • Непосредственно связанные с конкретным видом оказания медицинской помощи

  • закупка расходных материалов и ЛС,

  • покупка оборудования,



Не меняются в зависимости от объема медицинской помощи

  • Не меняются в зависимости от объема медицинской помощи

  • постройка, ремонт здания,

  • покупка оборудования,

  • первичная подготовка персонала

  • Комунальные и хозяйственные расходы



средняя арифметическая затрат

  • средняя арифметическая затрат

  • при конкретном виде медицинской помощи



Практически при всех

  • Практически при всех

  • клинико-экономических исследованиях учитываются

  • ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ



идентификация и описание использованных ресурсов

  • идентификация и описание использованных ресурсов

  • количественная оценка указанных ресурсов в физических единицах

  • оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении



Все виды услуг, манипуляций и процедур с указанием кратности их проведения

  • Все виды услуг, манипуляций и процедур с указанием кратности их проведения

  • Число консультаций специалистов, посещений больного в поликлинике и на дому

  • Длительность пребывания в стационаре, в каждом из отделений

  • Все лекарственные препараты, полученные больным за период наблюдения с указанием торговых наименований, суточных доз, кратности введения , длительности курса лечения и способов введения



Следует использовать реальные рыночные цены на лекарственные средства

  • Следует использовать реальные рыночные цены на лекарственные средства

  • В условиях стационара – оптовые цены фирм-дистрибьютеров

  • В амбулаторной практике – розничные цены



Все цены должны быть проанализированы за короткий период времени

  • Все цены должны быть проанализированы за короткий период времени

  • Учитываются цены лекарств производителей, использовавшиеся в данном исследовании

  • При моделировании необходимо использовать цены на ЛС использовавшиеся в исследовании, которое послужило основой для создания модели

  • При анализе амбулаторного лечения необходимо использовать среднюю из всех представленных розничных цен на данное ЛС

  • При анализе стационарного лечения необходимо использовать среднюю из цен фирм-дистрибьютеров, занимающих наибольшую долю рынка

  • При анализе в рамках одного стационара можно использовать данные бухгалтерского учета

  • Цены должны быть определены для того региона, в котором выполняется исследование. В межрегиональных - цены г.Москвы



Еженедельный информационный

  • Еженедельный информационный

  • бюллетень «Медицина»

  • агентства «Мобиле»

  • Информация включает:

  • - название товара и его основные параметры;

  • - оптовую и розничную цены;

  • - название страны-производителя;

  • - название фирмы-продавца…

  • www.mobile.ru

  • И другие сайты в Интернет



В идеале должны быть учтены:

  • В идеале должны быть учтены:

  • Оплата труда персонала с налоговыми начислениями

  • Затраты на медикаменты, расходные материалы для выполнения услуги

  • Расходы на обучение персонала

  • Капитальные расходы на оборудование и здание

  • Расходы связанные с содержанием параклинических подразделений учреждения

  • Расходы связанные с содержанием АХЧ

  • Коммунальные платежи

  • Питание больных…



В реальности тарифы в системе ОМС учитывают:

  • В реальности тарифы в системе ОМС учитывают:

  • Оплату труда персонала с налоговыми начислениями

  • Затраты на медикаменты и питание

  • Затраты на мягкий инвентарь

  • Остальные статьи расходов – за счет средств местного бюджета



При использовании

  • При использовании

  • тарифов ОМС

  • вводить

  • поправочный коэффициент:

  • Тариф по ОМС Х 3

  • Или для учета вложений пациентов:

  • (Тариф по ОМС Х 3) Х 2



Альтернатива:

  • Альтернатива:

  • Использовать тарифы негосударственных учреждений

  • Расценки на платные медицинские услуги государственных учреждений

  • усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений

  • результаты собственных экономических расчетов



В зависимости от целей исследования:

  • В зависимости от целей исследования:

  • Период, ограниченный пребыванием в стационаре (или курсом амбулаторного лечения)

  • Отдаленный период





Клинико-экономический анализ (КЭА) — методология сравнительной оценки двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их выполнение.

  • Клинико-экономический анализ (КЭА) — методология сравнительной оценки двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их выполнение.



где:

  • где:

  • CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты/эффект»,

  • C – затраты на применение медицинской технологии,

  • Ef – эффективность применения медицинской технологии



«затраты-эффективность»

  • «затраты-эффективность»

  • (cost-effectiveness analysis)

  • «затраты-полезность»

  • (cost-utility analysis)

  • «затраты-выгода»

  • (cost-benefit analysis)









ОСТ 91500.14.0001—2002

  • ОСТ 91500.14.0001—2002

  • «Клинико-экономические исследования. Общие положения»

  • (Приказ МЗ РФ от 27.08.2002 г. № 163)



а) Разработка плана и программы анализа, включающих:

  • а) Разработка плана и программы анализа, включающих:

  • формулировку целей и задач анализа;

  • выбор альтернативного вмешательства для сравнения;

  • выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемых медицинских вмешательств;

  • разработку (при необходимости) карты дополнительного клинико-экономического исследования и формы информированного согласия.



б) Исследование доказательств эффективности и безопасности медицинского вмешательства.

  • б) Исследование доказательств эффективности и безопасности медицинского вмешательства.

  • в) Выбор метода собственно клинико-экономического анализа.

  • г) Учет затрат при проведении анализа.

  • д) Экономические расчеты.

  • е) Исследование чувствительности.

  • ж) Выводы и предложения с учетом слабых сторон анализа, ограничивающих применение его результатов.



Исследователем или заказчиком (спонсором) исследования четко формулируется экономическая позиция исследования, т.е. чей экономический интерес будет приниматься во внимание:

  • Исследователем или заказчиком (спонсором) исследования четко формулируется экономическая позиция исследования, т.е. чей экономический интерес будет приниматься во внимание:



с “типичной практикой” ведения больных с данным заболеванием

  • с “типичной практикой” ведения больных с данным заболеванием

  • с вмешательством, являющимся оптимальным

  • с наиболее дешевым вмешательством

  • с вмешательством, рекомендуемым стандартом

  • с отсутствием вмешательства



Окончательные, “жесткие” критерии эффективности

  • Окончательные, “жесткие” критерии эффективности

  • а) Изменение показателей здоровья (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т.п.)

  • б) Изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (например, число сохраненных лет качественной жизни (QALY)

  • Промежуточные, “суррогатные” критерии эффективности

  • в) Опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.)

  • г) Прямые клинические эффекты - например, сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено вмешательство (снижение артериального давления, прирост гемоглобина, изменение симптомов заболевания; потеря или восстановление функций).





Наличие количественных показателей эффективности вмешательств (конкретные цифры);

  • Наличие количественных показателей эффективности вмешательств (конкретные цифры);

  • Одинаковые показатели и единицы измерения эффективности при использовании альтернативных технологий







доказательства, полученные при проведении систематического обзора

  • доказательства, полученные при проведении систематического обзора

  • доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях

  • доказательства, полученные в больших проспективных, сравнительных, но не рандомизированных исследованиях

  • доказательства, полученные в ретроспективных сравнительных исследованиях на большой группе

  • доказательства, полученные в несравнительных исследованиях или исследованиях на ограниченном числе больных

  • доказательства, полученные на отдельных больных

  • формализованное мнение экспертов



«затраты-эффективность»

  • «затраты-эффективность»

  • (cost-effectiveness analysis)

  • «затраты-полезность»

  • (cost-utility analysis)

  • «затраты-выгода»

  • (cost-benefit analysis)



  • Важен максимально полный учет всех затрат за фиксированный период времени

  • Обычно учитываемые затраты

    • Прямые медицинские
    • Прямые немедицинские


При определении размера затрат на медицинские услуги используют:

  • При определении размера затрат на медицинские услуги используют:

  • тарифы ОМС

  • бюджетные расценки в конкретном учреждении;

  • цены на платные услуги, в том числе в рамках ДМС

  • усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений

  • результаты собственных экономических расчетов

  • При определении затрат на лекарственные средства используют:

  • розничные цены в аптечной сети (амбулаторное лечение)

  • оптовые цены фирм-дистрибьюторов (лечение в стационаре)

  • Предпочтительно использовать усредненные показатели цен.



1 этап - идентификация и описание использованных ресурсов (перечень методов диагностики и лечения, лекарственных средств, койко-дни и др.)

  • 1 этап - идентификация и описание использованных ресурсов (перечень методов диагностики и лечения, лекарственных средств, койко-дни и др.)

  • 2 этап - количественная оценка указанных ресурсов (число койко-дней, инструментальных и лабораторных тестов, консультаций специалистов, сестринских манипуляций и т.д.)

  • 3 этап - оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении (затраты на 1 день содержания койки, проведение лабораторного или инструментального теста)



CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты/эффект»,

  • CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты/эффект»,

  • DC – прямые затраты,

  • IC – непрямые затраты,

  • Ef – эффективность применения медицинской технологии



CER – показатель приращения эффективности затрат

  • CER – показатель приращения эффективности затрат

  • DC – прямые затраты,

  • IC – непрямые затраты,

  • Ef – эффективность применения медицинской технологии





Клинико-экономическое исследование лечения критической ишемии нижних конечностей с определением коэффициента «затраты-эффективность»

  • Клинико-экономическое исследование лечения критической ишемии нижних конечностей с определением коэффициента «затраты-эффективность»

  • 621 больной с облитерирующими заболеваниями периферических артерий

  • Средний возраст 62,56±11,75 лет

  • Основную долю составили мужчины (75%)

  • У 77% больных основным заболеванием являлся облитерирующий атеросклероз.



Цель – Провести КЭА применения алпростадила при лечении больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий с явлениями критической ишемии нижних конечностей.

  • Цель – Провести КЭА применения алпростадила при лечении больных облитерирующими заболеваниями периферических артерий с явлениями критической ишемии нижних конечностей.

  • Экономическая позиция исследователя

  • – система здравоохранения



Медицинская технология А:

  • Медицинская технология А:

  • «Типичная практика» - традиционное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей в условиях стационара

  • Медицинская технология В:

  • лечение больных с критической ишемией нижних конечностей в условиях стационара с применением препарата алпростадил



вероятность сохранения конечности при «типичной практике» лечения определена в собственном исследовании

  • вероятность сохранения конечности при «типичной практике» лечения определена в собственном исследовании

  • = 0,58

  • вероятность сохранения конечности при лечении с применением алпростадила по оптимальным схемам определена на основе данных научных исследований по проблеме

  • = 0,91



Анализ «затраты-эффективность»

  • Анализ «затраты-эффективность»



Оценены экономические затраты на стационарное лечение, включающие затраты на медицинские услуги и лекарственную терапию.

  • Оценены экономические затраты на стационарное лечение, включающие затраты на медицинские услуги и лекарственную терапию.

  • Затраты на медицинские услуги рассчитывались по расценкам на платные медицинские услуги Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

  • Затраты на лекарственные препараты рассчитывались по средним значениям оптовых цен, опубликованных в периодическом издании «Медицина», агентства Мобиле; доллары США переводились в рубли по официальному курсу валют на фиксированный день.

  • При расчете затрат на лекарства учитывались торговые наименования препаратов.

  • При оценке затрат отдельно от лекарственных средств учитывались компоненты крови, затраты на которые рассчитывались по тарифам ГНЦ РАМН.





Применение алпростадила экономически целесообразно у больных, получающих всестороннее обследование:

  • Применение алпростадила экономически целесообразно у больных, получающих всестороннее обследование:

  • при применении алпростадила, затраты на 1 случай предотвращения ампутации конечности снижаются с 64 190,84 до 46 126,87 руб.,

  • на каждого дополнительного больного, спасенного от ампутации конечности, потребуются дополнительные затраты в размере 14 378,06 руб.



    • АВС-анализ (по объемам затрат)
    • VEN-анализ (по степени жизненной важности)
    • частотный анализ (по частоте применения)


– метод распределения медицинских технологий

  • – метод распределения медицинских технологий

  • по доле затрат на каждую из них

  • в общей структуре расходов

  • от наиболее затратных к наименее затратным

  • с выделением трех групп:

  • Группа А – охватывает 80% бюджета на ЛС или услуги

  • Группа В – 15% (средний уровень потребления)

  • Группа С – не более 5% (низкий уровень потребления)



Анализ закупок различных препаратов на уровне ЛПУ, региона, ведомства…

  • Анализ закупок различных препаратов на уровне ЛПУ, региона, ведомства…

  • Анализ применяемых при конкретной патологии препаратов

  • Анализ закупок и применения различных групп ЛС, оптимальное распределение по ФТГ

  • Анализ использования конкретных препаратов внутри ФТГ или внутри МНН (оригинальные, генерические)



метод оценки обоснованности

  • метод оценки обоснованности

  • потребления медицинских технологий

  • прежде всего — наиболее затратных («А»)

  • путем распределения их по категориям:

      • «V» (vital) — жизненно необходимые
      • «E» (essential) — важные
      • «N» (nonessential) — второстепенные


Формальный

  • Формальный

  • - проверка на соответствие НД

  • «V» - рекомендованные НД

  • «N» - не входящие в НД

  • Экспертный

  • – оценка с позиции конкретного заболевания

  • «V» (vital) — жизненно необходимые,

  • «E» (essential) — важные,

  • «N» (nonessential) — второстепенные



- ретроспективная оценка

  • - ретроспективная оценка

  • частоты применения медицинской технологии,

  • в сочетании с методами АВС- и VEN- анализа позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов:

  • на массовые и дешевые

  • или редко применяющиеся, но дорогие



Составить перечень потребленных ЛС

    • Составить перечень потребленных ЛС
    • Определить количество каждого потребленного ЛС
    • Определить цену единицы каждого ЛС
    • Рассчитать затраты на каждое потребленное ЛС
    • Ранжировать ЛС в порядке убывания затрат на них
    • Рассчитать долю затрат на каждое ЛС в % к итогу
    • Рассчитать накопительный % (долю с нарастающим итогом) последовательно для всех ЛС
    • Выделить группы: «А»; «В»; «С»








6. Врач-клинический фармаколог осуществляет следующие функции:

  • 6. Врач-клинический фармаколог осуществляет следующие функции:

  • 6.6. Организация работы комиссии по составлению лекарственного формуляра и формулярного перечня медицинского учреждения, участие в формировании протоколов ведения больных

  • 6.10. С целью рационализации использования выделяемых финансовых средств:

  • 6.10.1. Организация и участие в проведении клинико-экономического анализа;

  • 6.10.2. Проведение 1 раза в год АВС/VEN анализа

  • 6.15. Составление ежегодных отчетов о проведенной работе по утвержденной форме (приложение N 3 к настоящему приказу) и передача их руководителю учреждения.





Целесообразно ли тратятся финансовые средства на ЛС в конкретном медицинском учреждении?

  • Целесообразно ли тратятся финансовые средства на ЛС в конкретном медицинском учреждении?

  • Какие ЛС необходимо рассмотреть в первую очередь на предмет включения в формулярный перечень?

  • Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?



Изучение различий в структуре расходов на ведение больных при применении альтернативных медицинских вмешательств;

  • Изучение различий в структуре расходов на ведение больных при применении альтернативных медицинских вмешательств;

  • Выявление неэффективных, высоко затратных технологий на замену которым могут прийти новые вмешательства

  • Прогнозирование объемов необходимых финансовых вложений, связанных с внедрением новой медицинской технологии



Клинико-экономическое исследование лечения критической ишемии нижних конечностей

  • Клинико-экономическое исследование лечения критической ишемии нижних конечностей

  • 105 больных (г.Москва)

  • Средняя длительность периода наблюдения 32 дня

  • Применялось:

      • 143 торговых наименования
      • 125 международных непатентованных наименований
      • практически все ФТГ
  • Один больной получал от 1 до 39 препаратов





















«формальный» подход показал:

  • «формальный» подход показал:

    • 56% ЛС входили в ПЖНВЛС (2003г.), т.е. являлись жизненно необходимыми (V)
  • «экспертный» подход показал:

    • жизненно необходимыми (V) являются 20% ЛС
    • важными (E) – 33% ЛС
    • второстепенными (N) – 47% ЛС
  • Результаты «формального» VEN-анализа совпадали с результатами «экспертного» для 42% ЛС



в лечении применялись препараты, традиционно использующиеся, но не имеющие доказательств эффективности при данной патологии :

  • в лечении применялись препараты, традиционно использующиеся, но не имеющие доказательств эффективности при данной патологии :

    • пентоксифиллин - 79,05 % больных
    • декстраны - 38,30 больных
    • ксантинола никотинат, никотиновая кислота, метамизол натрия, папаверина гидрохлорид, актовегин, солкосерил
  • антиагреганты (тиклопидин, клопидогрел), прямые антикоагулянты, простагландины применялись лишь в единичных случаях (менее чем у 2% больных)

  • тактика консервативного лечения неадекватна

















Выполняется недостаточное количество диагностических медицинских услуг

  • Выполняется недостаточное количество диагностических медицинских услуг

    • консультация ангиохирурга или хирурга - 1,9% пациентов
    • инструм. исследования гемодинамики - 55,24% пациентов:
    • ультразвуковая допплерография – 32,38% пациентов;
    • дуплекс. скан. артерий конечностей – 9,52% пациентов;
    • рентгеноконтрастная ангиография – у 34,29 % пациентов.
    • В то же время реовазография, не имеющая диагностического значения, выполнялась у 28,57% пациентов.
  • Медицинские услуги, направленные на исследование общего состояния пациента выполнялись большинству пациентов



Наибольшие затраты потребовались на оплату стоимости:

  • Наибольшие затраты потребовались на оплату стоимости:

    • койко-дней (17,03% затрат),
    • операций (11,06%),
    • ангиографических исследований (10,80%)…
  • Относительно высокая доля затрат на методы экстракорпорального воздействия на кровь

  • (не имеющим доказательной базы при данном заболевании)

    • гипербарическая оксигенация - 7,42% затрат,
    • внутривенная лазеротерапия – 3,54% затрат,


Принятие управленческих решений менеджеров здравоохранения среднего звена

  • Принятие управленческих решений менеджеров здравоохранения среднего звена

  • Не требует специальной квалификации

  • Возможно проводить анализ с использованием доступных программных средств (Excel)

  • Возможность проводить анализ в «автоматическом» режиме и оперативно принимать решения



Клинико-экономический анализ/по ред. П.А. Воробьева/М.: «Ньюдиамед», 2004 г.: 404 с.

  • Клинико-экономический анализ/по ред. П.А. Воробьева/М.: «Ньюдиамед», 2004 г.: 404 с.

  • Экономическая оценка эффективности и качества лекарственной терапии (Фармакоэкономический анализ)/под ред. П.А.Воробьева/М.: «Ньюдиамед», 2000 г.: 80с.

  • ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Приказ Минздрава России № 163 от 27.08.2002 г.

  • M.F.Drummond et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs



Похожие:

Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconИнструменты кредитования экспортных операций: финансирование резидентов рк– предэкспортное кредитование; финансирование нерезидентов рк – экспортное кредитование
Рк- предэкспортное кредитование; финансирование нерезидентов рк экспортное кредитование
Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconБанки и страховщики: законодательный аспект (кредитование, финансирование, секьюритизация) Олег Иванов
Банки и страховщики: законодательный аспект (кредитование, финансирование, секьюритизация)
Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconФинансирование финансирование

Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconСеминар «Социальная сфера России в условиях децентрализации: финансирование, результаты деятельности, управление»
Всемирный Банк Семинар «Социальная сфера России в условиях децентрализации: финансирование, результаты деятельности, управление»
Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconПроектное финансирование- инновационным технологиям для реального сектора экономики

Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconФинансирование и налогообложение
Ау и бу имеет возможность осуществлять контроль за сохранностью имущества, закрепленного за ау и бу
Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconПроцедура подачи заявки на финансирование в гк «Роснанотех». Общая характеристика портфеля заявок

Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconФинансирование из областного бюджета в 2008 году мер социальной поддержки семей, имеющих детей

Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconBsr interreg III b np
ЕС) ответственный за внутреннее (erdf) и внешнее (Tacis) финансирование проекта или
Многоканальное финансирование Многоканальное финансирование iconЦель программы – финансирование строительства крупнейшего на постсоветском пространстве завода по глубокой переработке молока и молочной сыворотки
Цель программы финансирование строительства крупнейшего на постсоветском пространстве завода по глубокой переработке молока и молочной...
Разместите кнопку на своём сайте:
hnu.docdat.com


База данных защищена авторским правом ©hnu.docdat.com 2012
обратиться к администрации
hnu.docdat.com
Главная страница