Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности




НазваниеДоказательная медицина и стандарты медицинской деятельности
Дата конвертации14.03.2013
Размер445 b.
ТипПрезентации


Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности


ДМ

  • Метод систематического поиска и применения наилучших из доступных методов лечения и профилактики с учетом индивидуальных предпочтений пациентов



Путь ДМ



Соответственно

  • Сформулировать важный вопрос

  • Найти доказательства

  • Сравнить альтернативы

  • Привлечь к процессу принятия решения пациента

  • Проконтролировать свою эффективность



Использование ДМ

  • Два режима

    • Индивидуальный
    • Уровень клиники


Индивидуальный режим

  • «Оценивающий» - поиск оригинальных данных и их критическая оценка

  • «Поисковый» - поиск в базах данных ДМ (уже оцененные данные)

  • «Копирующий» - поиск рекомендаций



Уровень клиники

  • Стандарты организации

  • По количеству необходимой работы фактически совпадают с «оценивающим» режимом индивидуальной работы



Поиск

  • Систематический

    • Стратегия поиска формулируется вне зависимости от результата
  • Ориентированный на пациента

    • Интересует информация, важная для пациента
      • Например, через сколько времени пациент сможет ходить не хромая


Оценка

  • Найденная информация оценивается с точки зрения ее доказательности

  • Доказательность - концепция, которая предполагает сомнения в существовании причинно-следственной связи (бритва Оккама) если есть альтернативное толкование найденным фактам



Альтернативное толкование



Два возможных типа ошибок

  • Систематические

  • Случайные



Систематические ошибки

  • Более правильный термин «смещение»

  • Особенности дизайна, которые влияют на оценку исследования

    • Возможность альтернативного толкования
    • Чем больше таких возможностей, тем ниже доказательность
      • Ввиду наличия альтернативных толкований, если результаты исследования расходятся с результатами исследования более высокого уровня доказательности, то принимаются результаты исследований более высокого уровня
  • Соответственно, систематическая ошибка устраняется адекватным дизайном исследования (например, РКИ)



Иерархия доказательств





Случайная ошибка

  • Влияние множества мелких непредсказуемых факторов

  • Устранение невозможно. Можно только количественно описать путем расчета величины р (точнее, уровня альфа, при пересечении которого мы считаем, что эксперимент дает доказательства в пользу нашей гипотезы)



Случайная ошибка

  • =0,05

  • Риск ошибочного заключения о том, что есть доказательства 1:19

  • =0,01

  • Риск ошибочного заключения о том, что есть доказательства 1:99



Нет!

  • В реальности все зависит от общих знаний о предмете (утиный тест)

    • Если
      • Механизм действия лекарственного средства хорошо изучен, имеется классовый эффект, есть доказательства для других препаратов класса, то тогда наличие эффекта у нового препарата более вероятно
      • Механизм действия лекарственного средства не изучен, нет классового эффекта, то тогда наличие эффекта у нового препарата менее вероятно


Кроме того

  • Оценка зависит от мощности исследования

    • В первом приближении его размеров
  • Чем больше исследование, тем доказательнее его результаты

  • Чем меньше исследование – тем менее доказательны его результаты



Соответственно

  • Отдается предпочтение исследованиям с высокой мощностью и малой альфа ошибкой

  • А также на основании хорошо аргументированной научной гипотезы



Для упрощения

  • Использования предлагается приводить результаты не в виде р=0,04, а в виде доверительных интервалов – интервалов, где, с заданной вероятностью (обычно 95%) находится истинный эффект вмешательства



Доверительные интервалы



Кроме того

  • Приводить размер эффекта не в процентах, а в показателях NNT и NNH

  • Снижение риска смерти в 3 раза

  • Абсолютное снижение риска с 0,3% до 0,1%

  • Необходимо лечить 500 человек, чтобы у одного предотвратить смерть



Как определить доказательность

    • Уровень А
      • Отдельные исследования
        • I РКТ с низкой альфа и бета ошибкой
      • Суммарные данные
        • LCI превышает границу клинической эффективности
          • I+ гомогенные исследования
          • I- гетерогенные исследования


Как определить доказательность

    • Уровень В
      • Отдельные исследования
        • II РКТ с высокой альфа и бета ошибкой
      • Суммарные исследования
        • LCI не превышает границу клинической эффективности
          • II+ гомогенные исследования
          • II- гетерогенные исследования


Как определить доказательность

    • Уровень С
      • III нерандомизированные когортные исследования
      • IV нерандомизированные когортные исследования с историческим контролем
      • V серии случаев




Перевод научных данных в повседневную практику

  • Применимость для конкретного пациента

    • Учитывает профиль риска (азитромицин)
    • Условия ухода
  • Применимость для конкретного учреждения

    • Учитывает квалификацию персонала
    • Особенности организации работы


Фактически

  • Работа распадается на две части

    • Сбор и анализ доказательств («расследование»)
    • Рассмотрение доказательств в конкретной ситуации («суд»)
  • В мире эти две функции разделяются

    • Сбор и анализ доказательств – агентства по оценке технологий в здравоохранении (HTA) – SBU, ARHQ, NICE
      • Государственные организации, задача которых подготовка докладов и рекомендаций (точнее, организация работы по их подготовке)
    • Собственно принятие решения – врач, клинические стандарты организации


Соответственно, в клинике

  • «Стандарты» ведения пациентов с определенными нозологиями

  • Создаются более опытными специалистами этой же организации

  • Зачастую на основании данных HTA или Кохрановского сотрудничества



Структура

  • Модель пациента/диагноз

    • Коды МКБ-10
  • Диагностика

    • Анамнез заболевания
    • Анамнез жизни
    • Физикальное обследование
    • Специальные тесты
    • Дифференциальный диагноз
  • Основные проблемы пациенты

    • Прогноз
    • Цели терапии
    • Лечение
    • Ожидаемые результаты при окончании лечения
    • Рекомендации пациенту при выписке/завершении лечения


Использование стандартов помощи организации

  • Подсказка для врача при ведении пациента

  • Особенно эффективны в сочетании со списками необходимых действий/ подсказок

  • Используются для аудита



Очень важно

  • В системах КМП к каждому индикатору должны быть «привязаны» клинические рекомендации

    • Заметим путаницу в терминологии
      • Clinical Guidelines (клинические руководства, протокол ведения больных, продукт HTA)
      • Standard of Care (стандарт организации)


А что в России?

  • Стандартизация определяется двумя основными источниками

    • Законом «о техническом регулировании»
      • Национальная
        • Но закон делает оговорку, что не регулирует отношения, связанные с:
          • применением мер по предотвращению возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний человека, профилактике заболеваний человека, оказанию медицинской помощи (за исключением случаев разработки, принятия, применения и исполнения обязательных требований к продукции, в том числе лекарственным средствам, медицинской технике, пищевой продукции);
    • Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37.1)
      • Отраслевая
        • Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.


При этом «Основы…»

  • Не устанавливают правовой статус этих стандартов, хотя приказы говорят, что

    • «Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с … при оказании … помощи»


Соответственно, надо пользоваться определением

  • Федеральный закон "О техническом регулировании" от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ.

    • стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проектирования (включая изыскания), производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг. Стандарт также может содержать правила и методы исследований (испытаний) и измерений, правила отбора образцов, требования к терминологии, символике, упаковке, маркировке или этикеткам и правилам их нанесения;
    • национальный стандарт - стандарт, утвержденный национальным органом Российской Федерации по стандартизации;


Статья 12. Принципы стандартизации

  • Стандартизация осуществляется в соответствии с принципами:

    • добровольного применения документов в области стандартизации;
    • (максимального учета при разработке стандартов законных интересов заинтересованных лиц;
    • применения международного стандарта как основы разработки национального стандарта, за исключением случаев, если такое применение признано невозможным вследствие несоответствия требований международных стандартов климатическим и географическим особенностям Российской Федерации, техническим и (или) технологическим особенностям или по иным основаниям либо Российская Федерация в соответствии с установленными процедурами выступала против принятия международного стандарта или отдельного его положения;
    • недопустимости создания препятствий производству и обращению продукции, выполнению работ и оказанию услуг в большей степени, чем это минимально необходимо для выполнения целей, указанных в статье 11 настоящего Федерального закона;
    • недопустимости установления таких стандартов, которые противоречат техническим регламентам;
    • обеспечения условий для единообразного применения стандартов.


В результате, в РФ есть разные стандарты

  • Протоколы ведения больных

    • Национальные стандарты
  • Стандарты медицинских технологий и услуг, стандарты сестринских технологий

  • Стандарты медицинской помощи. Наработано порядка 600 стандартов по разным направлениям.

    • стандарты скорой помощи, стационарной помощи, высоких технологий, амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные.
  • Воробьев, 2007



Стандарт медицинской помощи (МЗСР)

  • Стандарт может включать в себя следующие главы:

    • а) указание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая), при котором используется Стандарт;
    • б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;
    • в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;
    • г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз;
    • д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.);
    • е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления;
    • ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления.


КЛАСС I НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 N 777 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с разноцветным лишаем"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2007 N 772 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с контагиозным моллюском"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 N 752 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с педикулезом"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 N 751 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с чесоткой"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.12.2007 N 747 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с микозом ногтей"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 N 659 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным стрептококковой септицемией, другой септицемией, кандидозной септицемией (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.07.2007 N 475 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.07.2007 N 474 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.05.2007 N 383 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным опоясывающим лишаем (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2007 N 43 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2006 N 860 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2006 N 830 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со скрытым сифилисом, неуточненным как ранний или поздний (при оказании специализированной помощи)"



КЛАСС I НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2006 N 829 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2006 N 704 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным конъюнктивитом"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 N 572 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 N 571 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 N 557 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом позвоночника"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2006 N 315 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инвазией печени, вызванной echinococcus granulosus и инвазией печени, вызванной echinococcus multilocularis"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 N 634 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с хроническим гепатитом С"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 515 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным кавернозным туберкулезом легких"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 511 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным цирротическим туберкулезом легких"



КЛАСС I НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2005 N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 374 "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2005 N 176 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2005 N 173 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.02.2005 N 127 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным рожей"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 N 260 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом B, хроническим гепатитом C"

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 232 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным опоясывающим лишаем"

  • Приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 N 162 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка" (Вместе с ОСТ 91500.11.0003-2003)



Структура стандарта

  • 1. Модель пациента

    • Категория возрастная: дети, взрослые
    • Нозологическая форма: Гонококковая инфекция локализованная
    • Код по МКБ-10: A54.0, A54.3, A54.5, A54.6
    • Фаза: нет
    • Стадия: нет
    • Осложнение: без осложнений
    • Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
      • Может быть стационарная, скорая медицинская помощь


Структура стандарта

  • 1.1. ДИАГНОСТИКА



Структура стандарта

  • 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ



Структура стандарта



Структура стандарта – лечение стенокардии



Лечение стенокардии



Лечение атеросклероза



Лечение АГ



Как делают?

  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 апреля 2006 г. N 264

  • СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЛОДА (ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ) В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

  • Нозологическая форма: Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери



Как делают?

  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 апреля 2006 г. N 264

  • СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЛОДА (ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ) В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

  • Нозологическая форма: Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери

  • Код по МКБ-10: О35.5

  • ICD-10: O35.5

    • Maternal care for (suspected) damage to fetus by drugs
      • Maternal care for (suspected) damage to fetus from drug addiction
  • Овчарка и ВБ



  • Стандарты медицинской помощи не решают всех проблем стандартизации в медицине.

    • В них отсутствуют алгоритмы использования лекарственных средств и применения медицинских услуг,
    • нет индикаторов качества оказания медицинской помощи.
  • Наиболее важным направлением была и остается разработка протоколов ведения больных - документов, в которых имеется возможность наиболее полно описать медицинскую помощь больным с различными состояниями. (Лукьянцева, 2007)

  • Протоколы – национальные стандарты. Многие должны были быть введены введены с января 2010 года



Национальные стандарты

  • Ростехрегулирование

    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ГОСТ Р 52600.6-2008« (УТВ. ПРИКАЗОМ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ ОТ 18.12.2008 N 570-СТ)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. ГОСТ Р 52600.4-2008« (УТВ. ПРИКАЗОМ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ ОТ 18.12.2008 N 498-СТ)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ). ГОСТ Р 52600.2-2008« (УТВ. ПРИКАЗОМ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ ОТ 18.12.2008 N 497-СТ)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ). ГОСТ Р 52600.7-2008« (УТВ. ПРИКАЗОМ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ ОТ 18.12.2008 N 465-СТ)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА. ГОСТ Р 52600.1-2008« (УТВ. ПРИКАЗОМ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ ОТ 04.12.2008 N 358-СТ)


ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

  • ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

  • ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ

  • ПРИКАЗ

  • 15 декабря 2009 г.

  • N 1144-ст

  • ОБ ОТМЕНЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ И ОТКЛОНЕНИИ ПРОЕКТА

  • НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА

  • Во исполнение положений статей 5 и 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, на основании п. 8 статьи 16 Федерального закона "О техническом регулировании" от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ, п. 23 Административного регламента исполнения Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии государственной функции по организации экспертизы проектов национальных стандартов и их утверждению, а также обращений Минздравсоцразвития России (N 9616-ТГ от 08.12.2008, N 14-7/291 от 09.02.2009, N 14-7/10/2-1163 от 24.02.2009, N 14-7/10/2-4368 от 03.06.2009, N 14-0/10/2-7476 от 22.09.2009, N 14-7/10/12-9100 от 16.11.09) приказываю:

  • 1. Отменить с 01.01.2010 национальные стандарты:

  • ГОСТ Р 52600.0-2006 "Протоколы ведения больных. Общие положения";

  • ГОСТ Р 52600.1-2008 "Протокол ведения больных. Болезнь Виллебранда";

  • ГОСТ Р 52600.2-2008 "Протокол ведения больных. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)";

  • ГОСТ Р 52600.3-2008 "Протокол ведения больных. Гемофилия (наследственный дефицит фактора VIII, наследственный дефицит фактора IX)";

  • ГОСТ Р 52600.4-2008 "Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия";

  • ГОСТ Р 52600.5-2008 "Протокол ведения больных. Инсульт";

  • ГОСТ Р 52600.6-2008 "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии";

  • ГОСТ Р 52600.7-2008 "Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)".

  • 2. Отклонить проект национального стандарта ГОСТ Р "Стандарт медицинской организации. Общие положения".

  • Руководитель

  • Федерального агентства

  • Г.И.ЭЛЬКИН



Соответственно, остались

  • МЗСР

    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. КАРИЕС ЗУБОВ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 17.10.2006)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 28.04.2006)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ГЕМОФИЛИЯ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 30.12.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 04.07.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 18.04.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ИНСУЛЬТ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 10.02.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 14.01.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЛЕЙОМИОМА МАТКИ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 14.01.2005)
    • "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ« (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 14.01.2005)
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 22.10.2003 N 500 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)«
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 20.08.2003 N 415 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ"
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 25.07.2003 N 327 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 09.06.2003 N 231 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА« (ВМЕСТЕ С ОСТ 91500.11.0004-2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "СИФИЛИС«
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 09.06.2003 N 233 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ« (ВМЕСТЕ С ОСТ 91500.11.0007-2003)
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 24.04.2003 N 162 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА« (ВМЕСТЕ С ОСТ 91500.11.0003-2003)
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 27.05.2002 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ« (ВМЕСТЕ С ОСТ 91500.11.0002-2002)
    • ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ« (ВМЕСТЕ С ОСТ 91500.11.0001-2002)


Из протокола



Из протокола



Протокол ведения больных

  • В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

  • А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

  • B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

  • C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

  • D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

  • Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

  • Доказательства разделяются на несколько уровней:

  • A) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

  • B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

  • C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

  • D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

  • Е) Доказательства, полученные на отдельных больных.



Из протокола

  • 7.2.8 Характеристика алгоритмов и особенностей

  • применения медикаментов

  • АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

  • КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ,

  • ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ.

  • До начала терапии:

  • - отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

  • - за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии: в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч. после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

  • - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

  • - отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

  • Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

  • Начинать терапию:

  • - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);

  • - с небольших доз.

  • В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):

  • - пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);

  • - пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

  • - получающим высокие дозы вазодилататоров;

  • - лицам старше 70 лет.

  • 2-4 неделя терапии:

  • - увеличение дозы до целевой (поддерживающей);

  • - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

  • Дальнейшая терапия:

  • - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

  • - оценка побочных реакций препарата.

  • При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).



Протоколы ведения больных

  • Предоставляют более детальную информацию

  • Имеют доказательную базу и описание доказательств

  • Доказательства переводятся в рекомендации

  • Их мало и они устаревают…



Наиболее адекватное решение в нынешней ситуации

  • Создание Standards of Care (СОП) в клиниках

    • Помощь врачам
    • Предсказуемость ведения пациентов
    • Повышение качества КМП
    • Постепенное «приучивание» к доказательному мышлению
      • 15 лет назад в здравоохранении и слышать о ДМ не хотели
    • Основания для регрессного иска


Стандарты

  • Что бы избежать проблемы противоречия между желаниями администрации (предсказуемость терапии, четкие критерии оценки деятельности и т.д.) и индивидуализированностью терапии стандарты должны опираться на принципы доказательной медицины и выступать, скорее в роли СОПов, а не реального стандарта



Описание процесса для СОП

  • Определить, какое задание требуется в описании процесса.

  • Установить все этапы, которые в настоящий момент используются для выполнения задания.

  • Описание (“mapping”) включает в себя анализ каждого этапа и превращение его в более эффективный и простой для выполнения.



Описание процесса варки кофе



Описание процесса варки кофе



Описание процесса для СОП

  • После того, как описание закончено, процесс надо представить в виде структуры для простоты использования.

  • После описания процесса его надо протестировать.



СОП и рекомендации

  • Некоторые СОП имеют двойную структуру, включая собственно СОП и рекомендации.

  • СОП дает общее описание основных этапов, а рекомендации значительно более детальны.

  • Например, в Standards of Care (СОП) по ведению больного с надрывом мениска указывается необходимость назначения обезболивающей терапии (НСПВС). В рекомендациях будут указаны конкретные препараты и доказательства преимущества одних над другими.

  • СОП не надо менять часто, а рекомендации надо пересматривать, поэтому их лучше разделять





Выводы

  • ДМ по своей природе индивидуализированный метод улучшения КМП

  • Ее принципы могут использоваться организациями для улучшения КМП

  • Строгий акцент на предпочтениях пациента позволяет улучшить не только технический, но и гуманитарный компоненты КМП



Похожие:

Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconДостижения и перспективы работы «Общества фармакоэкономических исследований» Борисенко О. В., Воробьев П. А
Пленум мооофи на конгрессе «Доказательная медицина основа современного здравоохранения»
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconКомпьютеры уже давно используются в медицине. Многие современные методы диагностики базируются на компьютерных технологиях. Такие способы обследования, как узи или компьютерная томография, вообще немыслимы без компьютера
В результате пациент теряет крайне важное для устранения болезни время, пока специалисты пытаются выяснить, что же именно нужно лечить....
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconФизиологическая регуляционная медицина: Физиологическая регуляционная медицина
Готовятся из патогенных биологических тканей или микробных культур, стерилизованных и разведенных до гомеопатических доз
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconОтделения/кабинеты медицинской профилактики в лпу отделения/кабинеты медицинской профилактики в лпу
Специалист медицинской профилактики получившие специальную подготовку на курсах общего/тематического усовершенствования по проблеме...
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconФормирование основ медицинского права, изучение правового режима медицинской и фармацевтической деятельности

Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconЛицензирование медицинской деятельности в образовательных учреждениях 01. 11. 12
Главный специалист-эксперт то управления Роспотребнадзора по рб в Селенгинском районе Алагуева И. Г
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconМедицина древнего мира Медицина Древнего Эгипта
Древнеегипетское государство охватывает период с V тысячелетия до нашей эры и разделяется на такие части: архаичный период (V-IV...
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconЛекции по курсу «Проектирование информационных систем» Лекция Основные аспекты разработки ис: жизненный цикл, бизнес-модель, стандарты моделирования idef, стандарты планирования mrp
Лекция Основные аспекты разработки ис: жизненный цикл, бизнес-модель, стандарты моделирования idef, стандарты планирования mrp
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconШейман И. М., Шевский В. И круглый стол «Неравенство в доступности медицинской помощи»
Предложения о мерах государственной политики по сглаживанию неравенства в доступности медицинской помощи
Доказательная медицина и стандарты медицинской деятельности iconОбщие стандарты ес общие стандарты ес
Директива 2008/115/ec европейского Парламента и Совета 16 декабря 2008 года по общим стандартам и процедурам в странах-участницах...
Разместите кнопку на своём сайте:
hnu.docdat.com


База данных защищена авторским правом ©hnu.docdat.com 2012
обратиться к администрации
hnu.docdat.com
Главная страница