Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso




НазваниеРекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso
Дата конвертации11.03.2013
Размер446 b.
ТипПрезентации


Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года

  • The European Stroke Organization - ESO -

  • Исполнительный комитет и комитет по подготовке рекомендаций


Рекомендации ESO- 2008

  • Рекомендации были пересмотрены в феврале 2008 года1 и представлены на конгрессе ESCo. Предыдущая версия опубликована в 2003 году2

  • Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств:

    • 2008: клопидогрел и аспирин + дипиридамол - препараты выбора во вторичной профилактике, аспирин - альтернатива
    • 2003: клопидогрел, аспирин и аспирин + дипиридамол - средства первой линии
  • Рекомендации 2008 года были опубликованы до публикации результатов PRoFESS. Ожидается пересмотр рекомендаций с учетом результатов последнего исследования



Антитромботическая терапия

  • Аспирин

    • Снижение относительного риска инсульта на 13% после ТИА или инсульта1
    • Лучше всего изученные дозы аспирина - 50-150 мг
    • Частота желудочно-кишечных нарушений зависит от дозы аспирина
    • По эффективности низкие (<160 мг), средние (160-325 мг) и высокие (500-1500 мг) дозы аспирина не отличаются


Антитромботическая терапия

  • Дипиридамол + аспирин vs аспирин: мета-анализ1

    • Снижение риска комбинированной конечной точки (сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда) при лечении дипиридамолом + аспирином


Антитромботическая терапия

  • Клопидогрел:

    • Клопидогрел по эффективности несколько, но достоверно превосходит аспирин в средней дозе (снижение относительного риска на 8,7% и абсолютного риска на 0,5%) по эффективности в профилактике сосудистых исходов у больных, перенесших инсульт, ИМ или страдающих атеросклерозом периферических артерий1


Антитромботическая терапия

  • Клопидогрел + аспирин

    • По сравнению с одним клопидогрелом комбинированная терапия аспирином и клопидогрелом не снижала риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти или повторной госпитализации1
    • По сравнению с одним аспирином комбинированная терапия не снижала риск инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти2
    • Комбинированная терапия сопровождалась увеличением риска угрожающих жизни и больших кровотечений1,2


Плавикс - 1я линия терапии, АСК- 2-я

  • Рекомендации (1/4)

  • Пациентам необходимо назначать антитромботическую терапию (класс I, уровеньA)

  • Пациенты, не нуждающиеся в антикоагуляции, должны получать антитромбоцитарные средства (класс I, уровень A).

  • По возможности следует назначать комбинацию аспирина и дипиридамола или один клопидогрел (класс I, уровень A)

  • Альтернативой может служить монотерапия аспирином или трифлузалом (класс I, уровень A)



Антитромботическая терапия

  • Рекомендации (2/4)

  • Комбинированная терапия аспирином и клопидогрелом не рекомендуется больным, недавно перенесшим ишемический инсульт, за исключением специальных показаний (нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q в течение последних 12 месяцев или недавно выполненное стентирование); лечение следует продолжать в течение 9 месяцев после инсульта (класс I, уровень A)

  • Если на фоне антитромбоцитарной терапии развивается инсульт, необходимо оценить патофизиологию и факторы риска (класс IV, GCP)



Рекомендации по вторичной профилактике: отличия рекомендаций 2008 и 2003 года



Антитромбоцитарная терапия другие аспекты

    • Аспирин изучался в крупном рандомизированном контролируемом исследовании у больных острым (<48 ч ) инсультом1,2
    • Было выявлено значительное снижение смертности и частоты инвалидизации с развитием зависимости (NNT 70) и риска развития повторного инсульта (NNT 140)
    • Изучение антагониста гликопротеина IIb/IIIa абциксимаба в исследовании 3 фазы было прекращено досрочно, учитывая увеличение частоты кровотечений3


Рекомендации по вторичной профилактике: отличия рекомендаций 2008 и 2003 года



Антитромбоцитарная терапия Первичная профилактика

    • У пациентов низкого риска аспирин в низкой дозе снижал риск коронарных исходов, но не инсульта1
    • У женщин в возрасте старше 45 лет аспирин снижал риск ишемического инсульта (ОР 0.76; 95%ДИ 0.63-0.93) 2
    • Аспирин снижает риск ИМ у пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий3
    • Аспирин снижает риск инсульта (ОР 0.78) у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий4
    • Варфарин (МНО 2,0-3,0) превосходит аспирин по эффективности в профилактике инсульта (ОР 0.36; 95%ДИ 0.26-0.51)4
    • Комбинированная терапия аспирином и клопидогрелом менее эффективна, чем варфарин, и сопровождается сходной частотой кровотечений4


Рекомендации по вторичной профилактике: отличия рекомендаций 2008 и 2003 года



Уровни доказательств



Классификация доказательств



Классификация доказательств



Рекомендации AHA по инсульту -2008



Морфологический субстрат большинства артериальных катастроф



Что такое атеротромбоз?

  • Атеротромбоз характеризуется внезапным (непредсказуемым) разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, которые приводят к активации тромбоцитов и образованию тромба.

  • Атеротромбоз лежит в основе развития ишемического инсульта , ИМ и сосудистой смерти и может поражать сосуды разных бассейнов (полисосудистое заболевание).







Атеротромбоз снижает продолжительность жизни на 8-12 лет у пациентов старше 60 лет*





Инсульт находится на третьем месте среди причин смертности в мире







Механизмы развития инсульта

  • ИНСУЛЬТ









Риск основных сосудистых исходов остается высоким через 10 лет после ТИА



Выживаемость и риск сосудистых исходов после ТИА









REACH: REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry



REACH: >67,000 пациентов в 5473 центрах* в 44 странах мира





У 40% больных с цереброваскулярной болезнью поражены сосуды других бассейнов



REACH: риск атеротромботических осложнений через 1 год

  • Примерно у каждого седьмого пациента с атеротромбозом в течение 1 года наблюдаются сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт или госпитализация*



REACH: частота сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ/инсульта и госпитализаций продолжала возрастать в течение 2 лет



Сердечно-сосудистые исходы: поражение одной или нескольких артерий





DETECT: Почти у 50% больных ишемическим инсультом имеются проявления по крайней мере еще одного сосудистого заболевания



SCALA: частота поражения периферических артерий у больных ишемическим инсультом











Антитромбоцитарная терапия при ишемическом инсульте

  • Антитромбоцитарные препараты – мета-анализ ATTC1

  • Дипиридамол пролонгированного действия + аспирин в низкой дозе в ESPS2, дипиридамол + аспирин в низкой дозе в ESPRIT

  • Клопидогрел - CAPRIE3, CURE, CARESS

  • Клопидогрел или дипиридамол пролонгированного действия в PRoFESS



Антитромбоцитарная терапия: снижение риска фатального и нефатального инсульта



Роль антитромбоцитарной терапии в профилактике инсульта у пациентов высокого риска

  • Категории Снижение риска %

  • Острый ИМ

  • Острый инсульт

  • ИМ в анамнезе

  • ТИА/инсульт в анамнезе

  • Другие пациенты высокого риска*

  • Все исследования 25% ± 3 (P<0.0001)



Роль антитромбоцитарной терапии в профилактике сосудистых исходов* у пациентов высокого риска

  • Категория снижение риска %

  • Острый ИМ

  • Острый инсульт

  • ИМ в анамнезе

  • ТИА/инсульт в анамнезе

  • Другие группы риска:

  • Коронарная болезнь сердца (нестабильная стенокардия, СН)

  • Поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота)

  • Высокий риск эмболий (фибрилляция предсердий)

  • Другие (сахарный диабет)

  • Все исследования



ESPS 2: European Stroke Prevention Study 2



n=6,602

  • n=6,602





ESPS2: первичные конечные точки через 2 года



ESPS 2: частота прекращения лечения



ESPS2: выводы

    • По сравнению с плацебо АСК 25 мг два раза в день и дипиридамол пролонгированного действия 200 мг два раза в день оказались одинаково эффективными во вторичной профилактике инсульта
    • Комбинация двух препаратов по эффективности значительно превосходила монотерапию. Однако:
      • Не отмечено явного преимущества комбинированной терапии перед монотерапией ДП или АСК по эффективности в профилактике смерти от инсульта
      • Комбинированная терапия не отличалась от монотерапии по влиянию на общую смертность или частоту инсульта/смертиh
      • Как монотерапия обоими препаратами, так и комбинированная терапия не привели к снижению риска смерти от любых причин по сравнению с плацебо
    • Частота прекращения лечения была выше всего у пациентов, получавших ДП как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК
      • В основном из-за головной боли и желудочно-кишечных нарушений
    • Применение АСК в низкой дозе (25 мг два раза в день) не позволяло полностью устранить риск кровотечения


ESPRIT: The European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial



ESPRIT: дизайн



ESPRIT: конечные точки

    • Первичная
    • Сосудистая смерть, нефатальные инсульт или ИМ или большое кровотечение
    • Вторичные
    • Смерть от любых причин
    • Сосудистая смерть
    • Сосудистая смерть или нефатальный инсульт
    • Основные ишемические исходы (сосудистая смерть, не связанная с кровотечением, нефатальные инсульт или ИМ)
    • Сосудистые исходы (сосудистая смерть, нефатальный инсульт или ИМ)
    • Большое кровотечение
      • Любые внутричерепные кровотечения, фатальные кровотечения или госпитализация по поводу кровотечения


ESPRIT: препараты



ESPRIT: первичная конечная точка



ESPRIT: основные ишемические исходы*



ESPRIT: вторичные конечные точки



ESPRIT: безопасность



ESPRIT: выводы

    • У больных ишемическим инсультом комбинированная терапия ДП+АСК имела преимущества перед монотерапией АСК по влиянию на комбинированную конечную точку (сосудистая смерть, нефатальные инсульт или ИМ или большое кровотечение)
    • Преимущество комбинированной терапии при анализе первичной конечной точки было отмечено только через 2,5 года
    • При анализе двух комбинированных конечных точек в выборке пациентов, продолжавших лечение, достоверная разница между двумя группами отсутствовала (первичный анализ проводился в выборке ITT)
    • Комбинированная терапия не имела преимуществ перед монотерапией АСК по эффективности в профилактике классической конечной точки – сосудистая смерть, нефатальные инсульт и ИМ
    • Большое число пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов, в основном головной боли
    • Только у 8% больных, получавших ДП и АСК, доза АСК составляла 50 мг
      • Результаты нельзя экстраполировать на фиксированную комбинацию дипиридамола пролонгированного действия и АСК (200/25 мг два раза в день)


ESPRIT и ESPS2: прекращение лечения из-за головной боли



Дизайн исследования

  • 2X2 факто-риальный дизайн; 20332 пациентов старше 50 лет с инсультом



PRoFESS: исходы



PRoFESS: риск рецидивирующего инсульта



PRoFESS: значение увеличение риска внутричерепного кровотечения при лечении Агреноксом



PRoFESS: выводы

  • PRoFESS не подтвердило, что АСК+ДП не уступают по эффективности клопидогрелу

  • Частота повторного инсульта и основных сосудистых исходов была сопоставимой при лечении АСК+ДП и клопидогрелом

  • Большие кровотечения, в том числе внутричерепные, чаще встречались при лечении АСК+ДП, однако абсолютный риск оказался низким и частично нивелировался снижением частоты ишемических исходов



Влияние на агрегацию тромбоцитов









CAPRIE: первичная конечная точка у больных, перенесших инсульт



CAPRIE: результаты у больных, перенесших острые состояния*



CAPRIE: результаты у больных диабетом*



CAPRIE : безопасность



CAPRIE : переносимость



ESRS : The Essen Stroke Risk Score1



ESRS : The Essen Stroke Risk Score



CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurent Event Design



CURE: резюме



CURE: эффективность клопидогрела у больных с ОКС и инсультом в анамнезе



CURE: безопасность



CARESS: резюме



CARESS: дизайн



CARESS: критерии оценки/конечные точки



CARESS: первичные результаты



CARESS: вторичный анализ



CARESS: кровотечения













FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Reccurrence



FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Reccurrence



FASTER: дизайн пилотной фазы



FASTER: пациенты

  • Возраст старше 40 лет



FASTER: анализ первичных, вторичных и третичных конечных точек в выборке ITT



FASTER: локализация и тяжесть кровотечений



FASTER: мета-анализ риска третичной конечной точки через 90 дней





MATCH: Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-Risk Patients



MATCH: первичная конечная точка



MATCH: критерии безопасности



Похожие:

Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconAcc рекомендации по лечению хсн
Основано на обновлённых Рекомендациях acc/aha 2005 по диагностике и лечению хсн у взрослых
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconСреда обитания предпринимательства в исторической перспективе
Концепция формирования стратегии социальной ответственности (ссо) организации, обслуживающей потребности среды обитания environment-serving...
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconЗагадка века человеческий сон Загадка века человеческий сон
Частота ишемического инсульта при апноэ сна в 2 -10 раз выше, чем в общей популяции
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconРocketВook на рынке c 2008 года РocketВook на рынке c 2008 года
Устройства и сервисы разрабатываются украинскими инженерами с хорошим знанием потребителя
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconКаждые 3 мин в Украине происходит 1 инсульт
Смертность от всей цереброваскулярной патологии в 2008 г в Украине составила 220 чел на 100 тыс населения, смертность от мозгового...
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconКак правило, рекомендуется посвящать лечению 3-4 часа в день Как правило, рекомендуется посвящать лечению 3-4 часа в день
Компания ormed является лидером рынка в Германии и имеет широкую дилерскую сеть по всему миру
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconИсточник данных: Housing Statistics in the European Union 2010 Источник данных: Housing Statistics in the European Union 2010
Законодательство в части договора найма жилого помещения сегодня не обеспечивает защиту прав
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconМосковский форум по углеродному рынку 2008 Москва, 28-29 апреля 2008 года
Проекты по сокращению выбросов вредных веществ в атмосферу, снижению потерь и непроизводительных расходов при транспортировке природного...
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconМетодические рекомендации Изменения в процедуре итоговой аттестации учащихся в форме егэ 2008 г
...
Рекомендации по лечению ишемического инсульта 2008 года The European Stroke Organization eso iconВ. Савченко 1 мажоритарной
...
Разместите кнопку на своём сайте:
hnu.docdat.com


База данных защищена авторским правом ©hnu.docdat.com 2012
обратиться к администрации
hnu.docdat.com
Главная страница