17 декабря 2008 Симпозиум




Название17 декабря 2008 Симпозиум
Дата конвертации08.03.2013
Размер622 b.
ТипПрезентации


Результаты новых клинических исследований по контрастным препаратам у пациентов высокого риска”

  • 17 декабря 2008

  • Симпозиум

  • “Фармакоэкономика в радиологии.

  • Результаты Первого Российского клинико-экономического исследования применения рентгеноконтрастных препаратов".




Рост числа КТ-сканеров и КТ-исследований

  • 93 млн КТ-исследований/год (по миру)

    • 16 исследований/1000 жителей
    • 90% проведено в западных странах
    • = 57/1000 жителей
  • >25 000 КТ-сканеров (по миру)

    • увеличение на 10% в год
  • Объем КТ-исследований увеличился на 800% с 1980 по 1998



Возрастание риска КИН

  • Все более и более интенсивное применение контрастных веществ заставило пристальнее относиться к выявлению и лечению больных с контрастиндуцированной нефропатией (КИН).



Контрастиндуцированная нефропатия

  • Определение

  • Нарушение функции почек после введения контрастного вещества при отсутсвии :

  • Относительное >25% 

  • или

  • Абсолютное >0.5 мг/дл (44.2 моль/л) 



Стадии развитяи ХЗП



Чем опасно развитие КИН?

  • 3я наиболее частая причина развитяи ЩПН в стационаре

  • Встречается примерно у 3% пациентов в общей популяции

  • У пациентов из группы риска может достигать 50%

  • Рост процедур с использованием КВ у пациентов групп риска



Повышенный уровень креатинина в сыворотке, особенно при диабетической нефропатии

  • Повышенный уровень креатинина в сыворотке, особенно при диабетической нефропатии

  • Дегидратация

  • Застойная сердечная недостаточность

  • Возраст старше 70 лет

  • Одновременный прием нефротоксичных препаратов например, нестероидных противовоспалительных препаратов



Демографическое старение мира

  • Демографическое старение: люди ≥60 лет

    • 2000: 600 млн
    • 2025: 1,2 млрд
    • 2050: 2 млрд
  • Развитые страны: очень старые люди (≥80) наиболее сильно растущая часть популяции



Демографическое старение мира Данные ВОЗ



Увеличение использования КТ по возрастным группам



Глобальный рост диабета

  • По оценкам >180 млн людей в мире болеют диабетом

  • Возможно удвоение к 2030

  • Если не предпринять меры, то за след. 10 лет смертность от диабета  >50%

  • По оценкам смертность от диабета  >80% в странах с доходом выше среднего между 2006–2015 гг



Хроническая почечная недостаточность

  • Распостраненность ХПН:

  • в США

  • 16,8% населения (≥20 лет) страдают ХПН (1-5)

    • 15,9% за предыдущее десятилетие
  • в Европе

  • ХПН ( степень не указана) , как минимум так же распространена, как и в США

  • В Великобритании

  • частота возникновения терминальной стадии ХПН

  • удвоилась за последние 10 лет

    • Ожидается годовой прирост5-8%


Вероятность развития КИН в зависимости от числа факторов риска у пациентов старше 70 лет1





Физико-химические свойства

  • Содержание йода

    • в мг I/млl (150 - 400)
    • Йод составляет 40 - 50% молекулы
    • В организме: всего 50 мг, 1/3 в щитовидной железе, кровь 0,05 – 0,1 мкг/мл
  • Водорастворимость

    • Очень высокая
    • Сухое вещество составляет ~ 2/3 объема
  • Вязкость

    • Выражают в мПа·с
    • Повышается с увеличением концентрации йода и размера молекул
    • Снижается с увеличением То
  • Осмоляльность

    • Повышается с увеличением ионной силы
    • Повышается с увеличением концентрации


Визипак, при всех концентрациях йода, является единственным препаратом для внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови

  • Визипак, при всех концентрациях йода, является единственным препаратом для внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови









Острая токсичность рентгеноконтрастных веществ



Госпитальная смертность и смертность в отдаленном периоде

  • Госпитальная смертность и смертность в отдаленном периоде





Сопоставление йодиксанола и йоверсола в аспекте профилактики контрастиндуцированной нефропатии у больных сахарным диабетом при КАГ или вмешательстве на коронарных сосудах

  • Авторы: F Hernandez, L Mora, V Suberviola, R Martin, I Gomez, J Garcia Tejada, M Velazquez, AAlbarran, J Andreu, J Tascon. Отделение оперативной кардиологии. Университетская больница, Мадрид, Испания.



Введение

  • В большинстве исследований, посвященных изучению КИН, речь идет о больных с заведомо известным фоновым заболеванием почек.

  • В исследовании F Hernandez и др. — фокус пациенты с сахарным диабетом.

  • Известно, что сахарный диабет часто сопровождается развитием почечной патологии.

  • Полученые на сегодняшний день данные позволяют говорить о том, что у больных, страдающих сахарным диабетом с поражением почек, изоосмолярные контрастные вещества,в отличие от НОКВ, реже приводят к развитию КИН.



Цель исследования

  • Определение частоты развития КИН у больных сахарным диабетом, которым проводили КАГ или чрескожные вмешательства на коронарных артериях сердца.

  • При использовании йодиксанола (Визипака) или йоверсола.



Методы

  • В исследовании участвовали 250 больныx, которым проводилась диагностичекая КАГ с последующим осуществлением чрескожного вмешательства на коронарных сосудах или без такого вмешательства.

  • Больным в зависимости от момента включения в исследование вводили йодиксанол или йоверсол.

  • Наряду с этим, до введения контраста всех больных дополнительно гидратировали инфузией 1 л физиологического раствора натрия хлорида.

  • Больным также давали N-ацетилцистеин внутрь.

  • Уровень креатинина определяли на исходном этапе и через 72 часа после введения контрастного вещества.

  • О развитии КИН говорили, если СК достигал уровня 44,2 мкмоль/л и более или возрастал более чем на 25 % относительно исходного уроня



Результаты



Результаты (пациенты с ЧКВ)



Выводы

  • С точки зрения предотвращения КИН у больных сахарным диабетом, предварительно получающих с профилактической целью внутривенную гидратационную терапию и N-АЦЦ, Визипак (йодиксанол) в случае проведения коронарографиии и ЧКВ выгодно отличается от йоверсола.

  • Мультифакторный анализ показывает, что использование Визипака (йодиксанола) и высокий показатель клиренса гломерулярной фильтрации являются факторами, которые делают менее вероятным развитие КИН.



Исходная информация

  • Исходная информация

  • С момента публикации исследования NEPHRIC в 2003, которое подтвердило преимущество йодиксанола по сравнению с ВОКВ у пациентов с ПН и СД, было проведено множество других исследований в поддержку этого факта. Наиболее значиые результаты были получены у пациентов высокого риса (Recover, McCullough, Hernandez, и т. д.)

  • Увеличение использования контрастных в-в в диагностических процедурах повышенного риска и для терапевтической визуализации

  • Соответствующая частота увеличения КИН и СКНЯ



Методы

  • Дизайн

  • Одноцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование (в госпитале Anzhen, Пекин, Китай)

  • Сравнение Визипака (320 мг йода/мл) и НОКВ йопромида (370 мг йода/мл)

  • Гидратация: в/в введение изотонического солевого раствора ≥ 4 часов до и ≥ 6 после процедуры

  • Последовательные (базовый, на день 2 и на день 3) стандартизованные замеры уровня креатинина в сыворотке (SCr) после введения препарата

  • Пациенты

  • 208 взрослых пациентов, направленных на ангиографию ± ЧКА (визипак = 106; йопромид = 102)

  • Клиренс креатинина ≤60 мл/мин

  • Конечные точки

  • Первичные:

  • Частота КИН (СК≥ 0,5 мг/дл или ≥25 % выше исходных значений до 3 дней)

  • Вторичные:

  • Средний пик КС

  • Независимый фактор риска для КИН

  • Частота серьезных кардиальных нежелательных явления (все сердечно-сосудистые НЯ ) в больнице и

  • до 30-го дня после выписки

  • Качество диагностической информации



Первичные точки

  • Частота развитя КИН на Визипаке была значительно ниже чем на йопромиде, что согласуется с данными предыдущих исследований сравнение Визипака с различными НОКВ



Вторичные точки

    • Частота MACE была значительно ниже на Визипаке чем на йопромиде,что подтверждает данные предыдущих исследований сравнения Визипака и с другими НОКВ.


Выводы

  • Использование Визипака в исследовании привело к:

  • Значительному риску развитяи КИН (5.7% vs 16.7%; p

  • = 0.001)

  • Значительному снижению  MACE (1.9% vs 8.8%; p

  • =0.025)

  • Качество изображения было примерно одинаково

  • Была получена такая же диагностическая

  • информация несмотря на более низкую

  • концентрацию йода в Визипаке



Lufft et al. Am J Kid Dis

  • Lufft et al. Am J Kid Dis

  • КТ ангиография в/в vs. ДСА в/а при стенозе почечной артерии

  • НОКВ (йопентол): 150 мл/30 мл

  • 80 пациентов ± почечная недостаточность ± СД

  • КИН наблюдалась у 6—9% больных



КТА и риск развитяи КИН Mitchell et al. J Thrombosis and Haemostasis; 2006; 5:50-54

  • КТА- стало методикой выбора диагностики ТЭЛА

  • Примерно 1% пациентов отделений скорой помощи (1млн пациентов в год) проводится КТА по показанию –подозрение на ТЭЛА

  • Риск развития КИН в отделениях скорой помощи у этой категории пациентов оставался не изученным, хотя известно, что КВ являются одной из наиболее частых причин развития ОПН в стационаре



КТА и риск развитяи КИН Mitchell et al. J Thrombosis and Haemostasis; 2006; 5:50-54

  • Гетерогенная популяция пациентов

  • КТА проводилось по показанию –подозрение на ТЭЛА

  • Уровень креатинина измеряли до введентя КВ и в интервале от 2- 7 суток

  • КИН – подъем креатинина > 25% от исходного уровня или в абсолютных цифрах > 0.5мг/дл в течение 7 дней

  • .



Развитие КИН и КТ: больные ОИТ Всем пациентам проводилось КТ для диагностики ТЭЛА





  • Изоосмолярное контрастное средство в сравнениии с низко- осмолярным при КТ с в/в контрастированием :

  • Воздействие на функцию почек

  • Nguyen S.A et.al

  • Radiology Vol. 248 No. 1 July 2008



Nguyen et al. Протокол исследования

      • Дизайн исследования
      • проспективное
      • рандомизированное
      • двойное слепое
  • Измерения CSr

      • Стандартизировано
      • Многократные стандартизированные измерения SCr на 0, 1, 2 и 3 дни
      • Конечные точки
      • Клинически значимые


Материал и методы



Критерии включения и исключения

  • Критерии включения

  • КС > 132 ммоль/мл или eСКФ < 60 мл/мин для пациентов, которые направляются на КТ с контрастным ве-вом.



Характеристики пациентов





Частота развития КИН



Заключение

  • «…Уровень SCr после введения изо осмолярного йодиксанола (Визипака) ниже по сравнению с введением препарта сравнения низкоосмолярного йопромида (Ультрависта) 1

  • Частота развития КИН была ниже в группе Визипака 1»

  • Чем интересно это исследование:

  • Правильная методология

  • «Строгий» протокол измерения SCr 0 день (базовый уровень) и на 1, 2 и 3 дни после введения КС

    • Преимущества Визипака по сравнению с низкоосмолярным препаратом йопромидом (Ультравистом)видны как у пациентов с диабетом так и без него


Хорошая переносимость почками



Рекомендации ESUR по введению йодосодержащих КС



Вопросы, которые могут помочь выявить пациентов из группы риска?

  • Говорили ли Вам когда нибудь, что у Вас есть заболевание почек?

  • Говорили ли Вам, что у Вас определяется белок в моче?

  • Есть ли у Вас артериальная гипертония (повышенное АД)?

  • Болеете ли Вы диабетом?

  • Болеете ли Вы подагрой?

  • Были ли у Вас операции на почках?





Убедитесь, что пациент хорошо гидратирован

  • Убедитесь, что пациент хорошо гидратирован

    • (каждый час по ≥100 мл внутрь или внутривенно (физиологический раствор) за 4 часа до и в период 4—24 ч после введения КВ); не ограничивайте потребление жидкости!
  • Используйте изо- или низкоосмолярные контрастные препараты

  • По крайней мере на 24 часа отмените нефротоксичные препараты

  • Обсудите альтернативные методы визуализации, не требующие введения йодосодержащих контрастных препаратов



Назначать высокоосмолярные контрастные вещества

  • Назначать высокоосмолярные контрастные вещества

  • Вводить большие количества контрастных веществ

  • Назначать маннитол и диуретики, особенно петлевые

  • Проводить несколько исследований с контрастированием за короткий период времени (раньше чем через 7 дней псоле предыдущего исследования)







Kontrastmittel Viskosität bei 37° bei 20°(mPa*s)

  • Kontrastmittel Viskosität bei 37° bei 20°(mPa*s)

  • Iohexol 300 (Accupaque) 6,1 11,6

  • Iohexol 350 (Accupaque) 10,7 22,1

  • Iodixanol 320 (Visipaque) 11,4 25,4

  • Iopromid 300 (Ultravist) 4,6 8,7

  • Iopromid 370 (Ultravist) 9,9 20,1

  • Iopamidol 300 (Solutrast) 4,5 8,1

  • Iomeprol 300 (Imeron) 4,5 8,1

  • Iomeprol 350 (Imeron) 7,5 14,5

  • Iomeprol 400 (Imeron) 12,6 27,5

  • Ioxaglat 320 (Hexabrix) 7,5 15,7





Viscosity vs CIN



Osmolalité vs NIPC



Viscosité et osmolalité



Причины смерти – Связь с КВ



НА ПРАКТИКЕ

  • НА ПРАКТИКЕ

  • Увеличение SCr, по которому определяли развитие КИН, в исследованиях различалась: увеличение SCr на 10—25%, 44,2—88,4 мкмоль/л

  • Не соответствовало время измерения SCr: от 24—48 ч до > 5 дней после введения КВ

  • Не соответствовало число измерений SCr



Цель:

  • Цель:

  • Сравнить введение ИОКВ (Визипак™) или НОКВ (йогексол) в сочетании с N-ацетилцистеином (NАC), либо плацебо в группе высокого риска развития КИН на фоне и в отсутствие сахарного диабета.



Рандомизированное контролируемое исследование у 70 пациентов, которым была проведена коронарография, ± ЧКА ± сахарный диабет

  • Рандомизированное контролируемое исследование у 70 пациентов, которым была проведена коронарография, ± ЧКА ± сахарный диабет

  • SCr > 1,6 мг/дл или клиренс Cr < 60 мл/мин

  • Гидратация 0,45% физиологическим раствором в/в по 1,5 мл/кг/ч за 8 часов до, а затем после введения КВ

  • Рандомизированно назначали 4 схемы лечения: ИОКВ-NАC, ИОКВ-плацебо, НОКВ-NАC, НОКВ-плацебо

  • Первичная конечная точка:

    • Острая почечная недостаточность (ОПН); ее диагностировали при увеличении SCr на ≥ 0,5 мг/дл во 2 день


Снижение относительного риска развития ОПН на 2 день после приема Визипака™, по сравнению с йогексолом, составило 77,8% (p < 0,025), суммарное снижение рисков на 7 день составило 61,5% (p < 0,04). По отношению к развитию ОПН, терапия NАC не оказывала какого-либо дополнительного или независимого влияния по сравнению с плацебо.

  • Снижение относительного риска развития ОПН на 2 день после приема Визипака™, по сравнению с йогексолом, составило 77,8% (p < 0,025), суммарное снижение рисков на 7 день составило 61,5% (p < 0,04). По отношению к развитию ОПН, терапия NАC не оказывала какого-либо дополнительного или независимого влияния по сравнению с плацебо.



Методы:

  • Методы:

  • Обобщение данных по отдельным пациентам из 16 проспективных, рандомизированных двойных слепых сравнительных исследований:

    • йодиксанола (n = 1382) vs.
    • НОКВ (n = 1345: йогексол n = 381, йопамидол n = 69, йопромид n = 106, йоксаглат n = 789)
  • Почечную недостаточность диагностировали при:

    • Cr ≥1,3 мг/дл (женщины) и ≥1,5 мг/дл (мужчины)
    • Или по расчетной величине клиренса Cr ≤60 мл/мин
  • Частоту развития КИН (увеличение Cr на ≥0,5 или ≥1,0 мг/дл) оценивали максимально в течение 3 дней после введения КВ

  • Прогностические факторы развития КИН оценивали методом логистической регрессии







Больные после коронарографии/КАП на фоне СКФ (выч.) = 20—59 мл/мин

  • Больные после коронарографии/КАП на фоне СКФ (выч.) = 20—59 мл/мин

  • Рандомизированно получали йодиксанол (n = 210) или йопамидол (n = 204)

  • Сахарный диабет в 41% случаев

  • Однократное измерение SCr в случайный момент в течение 45—120 часов после введения КВ



Данные, полученные Rudnick и др., свидетельствуют, что выбор момента измерения SCr после введения КВ может влиять на результат исследования, если данные по одному из препаратов оказываются отнесены к более ранним срокам.

  • Данные, полученные Rudnick и др., свидетельствуют, что выбор момента измерения SCr после введения КВ может влиять на результат исследования, если данные по одному из препаратов оказываются отнесены к более ранним срокам.



Возможны 3 вида клинических исследований по сравнению лекарственных препаратов — выявляющие:

  • Возможны 3 вида клинических исследований по сравнению лекарственных препаратов — выявляющие:

  • преимущество

  • равнозначность

  • отсутствие преимущества

  • Если цель исследования — продемонстрировать равнозначность или отсутствие преимущества, это следует указать предварительно

  • «Вывод о равнозначности или отсутствии преимущества при получении недостоверного результата исследования…неадекватен»



Исследования сравнивать трудно из-за многочисленных различий по:

  • Исследования сравнивать трудно из-за многочисленных различий по:

    • группам риска (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания)
    • методам гидратации (бикарбонат натрия vs. физ. раствор)
    • применению препаратов для профилактики (например, N-ацетилцистеин)
    • вводимому объему КВ
    • срокам получения проб после контрастирования (случайные vs. заранее определенные)
  • В 2 из приведенных исследований применение йодиксанола, по сравнению с ВОКВ, сопровождалось меньшей частотой развития КИН; в третьем исследовании различия выявлено не было

  • В этом отношении, несмотря на многочисленные различия между исследованиями, ни одно РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) не показало, что какое-либо НОКВ в отношении развития КИН лучше йодиксанола.











КИН после КТ у пациентов из группы риска: многоцентровое обсервационное исследование

  • КИН после КТ у пациентов из группы риска: многоцентровое обсервационное исследование

    • Для определения частоты и прогностических факторов развития КИН в крупной группе больных из группы риска, которым проводят КТ
    • Исследование КТ с применением неионного димерного контрастного препарата йодиксанола-320 проводили в соответствии с протоколами, принятыми в 12 центрах в Италии
    • SCr измеряли до исследования и через 72 часа после введения контраста: КИН определяли по увеличению SCr на ≥ 0,5 мг/дл






Материалы и методы

  • Двойное слепое рандомизированное исследование проспективное одноцентровое

  • 1° -ая конечная точка:изменения исходного SCr и последущие измерения на 1,2 и 3- день

    • 2° -ая конечная точка(1): количество пациентов с повышенным SCr ≥ 44.2 μmol/l или 88.4 μmol/l, так же как SCr > 25 или 50%
    • (2°) -ая конечная точка 2: количество пациентов с клинически значимым снижением индекса GFR > 5 ml/min
  • Одинаковые дозы йода 37 g I йодиксанола или йопромида

    • 100 ml of Ultravist 370 mg /ml и 115 ml of Visipaque 320 mg I/ml
  • Протоколы «защиты» почек (гидрататция , NAC и /или NaHCO3)

    • Выбирался один вариант из трех, на усмотрение доктора принимающего решение об исследовании
    • При подсчетах практичсеки не было разницы между группами


Диаграмма субъектов исследования

  • Пациенты, прошедшие оценку для включения

  • n=393



Похожие:

17 декабря 2008 Симпозиум iconОткрытое акционерное общество Агентство по ипотечному жилищному кредитованию Апрель 2008
Выплата процентного дохода 15 марта, июня, сентября и декабря (начиная с 15 июня 2008 г.)
17 декабря 2008 Симпозиум iconПлан работы школы на 2008-2009 учебный год
С 29 октября 2008г по 4 ноября 2008 г. 7 дней с 29 декабря 2008 г по 11 января 2009 г. 14 дней с 23 марта 2009 г по 31 марта 2009...
17 декабря 2008 Симпозиум iconОбщие стандарты ес общие стандарты ес
Директива 2008/115/ec европейского Парламента и Совета 16 декабря 2008 года по общим стандартам и процедурам в странах-участницах...
17 декабря 2008 Симпозиум iconГосударственный сектор Совещание по Внедрению снс 2008, 29 Ноября- 02 Декабря 2011, Киев

17 декабря 2008 Симпозиум iconСпециальность – 270114. 65 «Проектирование зданий» Специальность – 270114. 65 «Проектирование зданий»
Россия, с-петербург и Греция, Афины; 2005 год Таиланд, Бангкок; 2006 год Испания, Барселона; 2007 год Швейцария, Женева; 2008 год...
17 декабря 2008 Симпозиум iconЗакон от 26 июня 2008 г. №102-фз «Об обеспечении единства измерений» (далее Закон) вступил в силу: 28 декабря 2008 года; Федеральный закон от 26 июня 2008 г. №102-фз «Об обеспечении единства измерений»
Федеральный закон от 26 июня 2008 г. №102-фз «Об обеспечении единства измерений»
17 декабря 2008 Симпозиум icon21 декабря 21 декабря
В 1981 году, уже всемирно известным писателем он выпустит автобиографический роман о своей кёльнской юности
17 декабря 2008 Симпозиум icon10 Декабря 10 Декабря
За внедрение новых технологий и создание интернет-приемной по правовым вопросам для жителей Оханского района
17 декабря 2008 Симпозиум icon2-ой Симпозиум юнеп по интегрированной экологической оценке в Интернете – новые элементы и поддерживающие механизмы, Тбилиси, 26-28 ноября 2003г
Симпозиум юнеп по интегрированной экологической оценке в Интернете новые элементы и поддерживающие механизмы, Тбилиси, 26-28 ноября...
17 декабря 2008 Симпозиум iconДеятельность уполномоченных органов государственной власти, направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований
Федеральный закон «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)...
Разместите кнопку на своём сайте:
hnu.docdat.com


База данных защищена авторским правом ©hnu.docdat.com 2012
обратиться к администрации
hnu.docdat.com
Главная страница