Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния




НазваниеГипергликемические состояния: Гипергликемические состояния
Дата конвертации12.02.2013
Размер445 b.
ТипПрезентации



Гипергликемические состояния:

  • Гипергликемические состояния:

  • Кетоз →

  • Кетоацидоз →

  • Кетоацидотическая кома

  • 2. Гиперкетонемическая кома

  • 3. Молочнокислая (лактатацидемическая кома)



Инсулиновая недостаточность, которая может возникнуть вследствие:

  • Инсулиновая недостаточность, которая может возникнуть вследствие:

  • Поздней диагностики СД

  • Отмены или недостаточного введения инсулина или других сахароснижающих препаратов

  • Сопутствующих заболеваний, особенно инфекционных (грипп, пневмония, пищевые токсикоинфекции)

  • Физических и психических травм

  • Оперативных вмешательств

  • Грубого нарушения диеты

  • Беременности

  • Сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов)



Инсулиновая недостаточность → наруш. процессов утилизации глюкозы → усиления распада гликогена и замещение жировыми инфильтратами → ↑ гликонеогенеза и гиперпродукция контр. гормонов → гипергликемия (↑ 20 – 25 ммоль/л) → ↑ осмолярности плазмы → выход жидкости и калия из тканей в кровяное русло

  • Инсулиновая недостаточность → наруш. процессов утилизации глюкозы → усиления распада гликогена и замещение жировыми инфильтратами → ↑ гликонеогенеза и гиперпродукция контр. гормонов → гипергликемия (↑ 20 – 25 ммоль/л) → ↑ осмолярности плазмы → выход жидкости и калия из тканей в кровяное русло

  • Гипергликемия → глюкозурия → ↑ осмотического диуреза → плоиурия → дегидратация → гиповолемия → диспротеинемия → ↓почечной перфузии и нарушение циркуляции крови с тяжелой тканевой гипоксией (циркуляторная , альвеолярная, тканевая гипоксия → потеря каляи клетками

  • ↑ липолиза, но в условиях дефицита инсулина накопление β-ацетоуксусной кислоты, ацетона → основное истощение тканей → метаболический ацидоз

  • ↑ СО2 → раздражение дыхательного центра → дыхание Куссмауля

  • Токсическое влияние на ткани и ЦНС → апатия → кома



Кетоз – состояние, которое характеризуется повышением уровня кетоновых тел в тканях без выраженного токсического эффекта и дегидратации (ликвидация причины, диета, подколка инсулина)

  • Кетоз – состояние, которое характеризуется повышением уровня кетоновых тел в тканях без выраженного токсического эффекта и дегидратации (ликвидация причины, диета, подколка инсулина)

  • Кетоацидоз – сухость во рту, жажда, полиурия, общая слабость, тошнота, рвота, боль в животе

  • Оглушенность - сонливость, апатия, дезориентация, спутанность сознания

  • Ступор - сонливость усиливается, но отвечает с опозданием на вопросы, доступен для контакта

  • Сопор – в состоянии сна, реагирует только на сильные раздражители

  • IV. Кома – сознание отсутствует



Запах ацетона

  • Запах ацетона

  • Сухость кожи, следы расчесов

  • Губы покрыты корочками, язык сухой

  • Заостренные черты лица

  • Лицо бледное, с румянцем

  • Глаза запавшие

  • Гипотония глазных яблок и мышц

  • Температура тела нормальная (при повышенной надо искать инфекционное происхождение)

  • Дыхание шумное, глубокое (Куссмауля)

  • Тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия

  • АД нормальное или сниженное



Абдоминальный (псевдоперитонеальный): тошнота, рвота кофейной гущей, боль в животе, лейкоцитоз (лечение кетоацидоза, наблюдение хирурга) – чаще у молодых

  • Абдоминальный (псевдоперитонеальный): тошнота, рвота кофейной гущей, боль в животе, лейкоцитоз (лечение кетоацидоза, наблюдение хирурга) – чаще у молодых

  • Коллаптоидный (кардиоваскулярный): снижения АД, ВД, тахикардия, цианоз, холодные конечности (важно не пропустить ИМ) – чаще у пожилых

  • Церебральный (энцефалопатический): на первом плане гемипарезы, ассиметричные рефлексы, клиника нарушения мозгового кровообращения, отека мозга – чаще у больных пожилого возраста с атеросклерозом сосудов головного мозга

  • Почечный: снижение диуреза, протеинурия, гематурия, нейтрофильный лейкоцитоз –при длительном течении заболевания



Данные анамнеза

  • Данные анамнеза

  • Клиническая картина

  • Лабораторные исследования

  • Гипергликемия

  • Ацетонурия (в бессознательном состоянии мочу берут катетером)

  • Электролиты (калий, натрий)

  • рН крови (7,35 – 7,45 )

  • Осмолярность крови (290 – 300 мОсм/л)

  • Общий анализ мочи

  • Инструментальные данные

  • - ЭКГ (инверсия Т, удлинение интервала QТ, снижение сегмента S Т, появление зубца U (признаки гипокалиемии), экстрасистолия, мерцательная аритмия)



Инсулинотерапия

  • Инсулинотерапия

  • Регидратационная терапия

  • Коррекция электролитного обмена

  • Коррекция кислотно – основного равновесия

  • Симптоматическая терапия



Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз

  • Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз

  • Определение уровня гликемии проводится каждый час

  • Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствует о структурных изменениях в стволе мозга, что говорит о неблагоприятном прогнозе для больного

  • Немедикаментозные мероприятия:

  • Промывание желудка

  • Клизма с содовым раствором, катетеризация мочевого пузыря

  • Подведение кислорода

  • Делают венесекцию и устанавливают постоянно действующий венный катетер



При постановке диагноза 9 – 10 – 10 Ед. инсулина краткого действия в/в или в/м

  • При постановке диагноза 9 – 10 – 10 Ед. инсулина краткого действия в/в или в/м

  • 0,1 Ед/кг веса в час в/в кап (к 500 мл 0,9 % р-ра NaCl добавляем 50 Ед. простого инсулина, 50 мл выливаем (для лучшей абсорбции), вводим в/в кап - 6 Ед.в час = 24 кап/мин)

  • Добиваемся снижения гликемии не больше 3 – 5 ммоль/л/час

  • Снижаем гликемию до 14 ммоль/л

  • Физ. р-р заменяем на 10 (5) % глюкозу (для поддержания норм. осмолярности крови и улучшения усвоения калия клетками)

  • Удерживаем гликемию на уровне 9 - 11 ммоль/л (дозу инсулина уменьшаем)

  • Когда больной приходит в сознание переводим на дробное в/м или п/к введение простого инсулина (при этом первую в/м или п/к иньекцию делаем за 30 мин до отключения системы)



Дефицит жидкости составляет 2 - 4 – 6 л

  • Дефицит жидкости составляет 2 - 4 – 6 л

  • 1-й час: 0,8 – 1 л 0,9 % р-ра NaCl

  • 2 - 3-й час: 1 л (по 0,5 л) 0,9 % р-ра NaCl

  • 4- 5- 6-й час: 1 л (по 0,3 л) 0,9 % р-ра NaCl

  • Или: 1500 мл + 20 мл/кг веса тела взрослого

  • 100 мл/кг веса ребенка до 10 кг

  • 1000 мл + 50 мл/кг веса ребенка 10 – 20 кг

  • физ. раствор

  • раствор Рингера

  • глюкоза

  • Под контролем диуреза, уровня гликемии, свертываемости крови



Проводится на фоне регидратации и инсулинотерапии

  • Проводится на фоне регидратации и инсулинотерапии

  • Калий удерживаем на уровне 4 – 5 ммоль/л

  • < 3 ммоль/л – вводим калия до 3 г/час

  • 3 – 4 ммоль/л – до 2 г/час

  • > 4 ммоль/л – 0,5 г/час

  • > 5 ммоль/л - не вводим

  • Применяем 4 % раствор КCl или панангин

  • Не применяем калий при анурии



Показания для введения 2,5 % р-ра NaHCO3 :

  • Показания для введения 2,5 % р-ра NaHCO3 :

  • Снижения рН артериальной крови до 7,0 и меньше

  • Концентрация NaHCO3 в крови не больше 10 ммоль/л

  • Осложнения: отек мозга, резкая гипокалиемия, гипернатриемия, метаболический алкалоз, уменьшение рН цереброспинальной жидкости, угнетение ЦНС, нарушение диссоциации оксигемоглобина с гипоксией тканей

  • Ориентировочная доза: NaHCO3 (ммоль/л) = масса тела (кг) х 0,3 х ВЕ (дефицит оснований)

  • 1 гр. NaHCO3 = 1,9 ммоль/л

  • (1 мл 4,25 % р-р NaHCO3 содержит 0,5 ммоль ионов HCO3)



Гепарин 5 тис Ед. 4 р/день

  • Гепарин 5 тис Ед. 4 р/день

  • Унитиол 5 % - 10 мл в/в 3 раза первые сутки, потом 1 раз/день

  • Реополиглюкин (при выраженных микроциркулярных нарушениях)

  • Мезатон 1 – 2 мл + дексаметазон 5 мг 2 р. при кодлаптоидном состоянии

  • Антибактериальные препараты



1) гипогликемия

  • 1) гипогликемия

  • 2) отек мозга (может развиться еще до начала лечения или через 4 – 5 часов после начала интенсивной инфузионной и инсулинотерапии)

  • Смертность до 90 %

  • При сознании после «светлого» промежуткаклинической и лабораторной симптоматики:

  • Ухудшение состояния

  • Головокружение, выраженная головная боль

  • Ухудшение зрения

  • Напряжение глазных яблок

  • Нестабильные гемодинамические показатели

  • Нарастающая лихорадка центрального происхождения

  • При бессознательном состоянии:

  • Отсутствие улучшения динамики в состоянии сознания при

  • улучшении углеводного обмена

  • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет

  • Отек зрительного нерва



Маннитол 1 – 2 гр./кг в/в

  • Маннитол 1 – 2 гр./кг в/в

  • 80 – 120 мг лазикса в/в

  • 10 мл гипертонического раствора NaCl

  • Глюкокортикоиды: только дексаметазон 4 мг 2 – 3 р/сутки (в связи с минимальными минералокортикоидными свойствами)

  • Гипотермия мозга

  • Активная гипервентиляция легких (вазоконстрикция способствует снижению внутричерепного давления)

  • Трепанация черепа



Особенный вид диабетической комы, который встречается при 2 типе СД, сопровождается высокой гипергликемией без кетоацидоза

  • Особенный вид диабетической комы, который встречается при 2 типе СД, сопровождается высокой гипергликемией без кетоацидоза

  • Чаще развивается у лиц старшего возраста

  • Смертность составляет – 60 – 70 %



В основе лежит дегидратация и инсулиновая недостаточность вследствие:

  • В основе лежит дегидратация и инсулиновая недостаточность вследствие:

  • Кровопотери

  • Рвота и понос

  • Хирургические вмешательства

  • Ожоги и травмы

  • Прием салуретиков

  • Переливания глюкозы, солевых растворов в больших количествах

  • Гемодиализ



Провоцирующие факторы → гипергликемия → ↑осмолярности плазмы → ↑ осмотического диуреза → гиповолемия → ↓ почечного кровотока и клубочковой фильтрации → сгущение крови (активация тканевого тромбопластина → усиление локального и диссеминированного тромбообразования) → ↓ АД (колапс) → олигурия → анурия

  • Провоцирующие факторы → гипергликемия → ↑осмолярности плазмы → ↑ осмотического диуреза → гиповолемия → ↓ почечного кровотока и клубочковой фильтрации → сгущение крови (активация тканевого тромбопластина → усиление локального и диссеминированного тромбообразования) → ↓ АД (колапс) → олигурия → анурия

  • Дегидратация мозговых клеток, нарушения микроциркуляции в мозгу → нарушение сознания → неврологическая симптоматика



Выраженная дегидратация вместе с олигурией и анурией ведут к очень высокой гликемии

  • Выраженная дегидратация вместе с олигурией и анурией ведут к очень высокой гликемии

  • При СД 2 типа инсулин есть и его количества достаточно для блокады кетогенеза и недостаточно для нормализации гликемии

  • Липолиз угнетается выраженной дегидратацией

  • Образование кетоновых тел в печени угнетается высокой гликемией



Клиника развивается медленно

  • Клиника развивается медленно

  • У больного присутствуют симптомы декомпенсации СД (полиурия, полидипсия, слабость), чаще без диспепсического синдрома

  • Вместе с признаками дегидратации нарастают слабость, адинамия, сонливость, ступор, сопор, но редко дело доходит до глубокой комы

  • Объективно: 1) симптомы дегидратации и гиповолемического шока (сухость кожи, слизистых, черты лица обострены, глаза запавшие, тонус снижен, тахикардия, АД резко снижено); 2) дыхание частое, поверхностное;

  • 3) живот мягкий безболезненный; 4) лихорадка центрального происхождения; 5) неврологическая симптоматика (галюциниции, делирий, нистагм, гемипарезы, патологические пирамидные знаки, др.)



Анамнез

  • Анамнез

  • Клиника

  • Лабораторные данные:

  • Гликемия 50 ммоль/л и выше

  • Электролитные нарушения

  • Осмоляность повышена (выше 400 мОсм/л)

  • Вследствие сгущения крови: гиперлейкоцитоз, ↑ гематокрита, ↑ концентрации гемоглобина

  • Ацетона в моче нет



Регидратационная терапия

  • Регидратационная терапия

  • Инсулинотерапия

  • Коррекция электролитного обмена

  • Симптоматическая терапия



Гипотонический раствор: 0,45 % NaCl

  • Гипотонический раствор: 0,45 % NaCl

  • 1-й час – 1 – 1,5 - 2 л

  • 2- й час 0,8 – 1 л

  • 3 – 4 –й час 0,5 л

  • Потом (0,45 %NaCl – 3 л) переходим на 0,9 %NaCl

  • Когда гликемия приблизительно 18 ммоль/л – 5 (10 %) раствор глюкозы

  • Общее количество: 10 - 12 л

  • Под контролем дуреза, венозного давления, осмолярности



Такая же схема, как и при кетоацидотической коме

  • Такая же схема, как и при кетоацидотической коме



Такая же схема, как и при кетоацидотической коме

  • Такая же схема, как и при кетоацидотической коме

  • Под контролем уровня калия в крови каждый

  • Можна вводить до 8 гр в сутки в/в кап.



Гепарин 5 тис Ед х 4 р/сутки (при гиперкоагуляции)

  • Гепарин 5 тис Ед х 4 р/сутки (при гиперкоагуляции)

  • Кокарбоксилаза

  • Сосудистые препараты – мезатон, глюкокортикоиды (при коллапсе)

  • Оксигенотерапия



Диабетическая кома, которая развивается у пожилых людей

  • Диабетическая кома, которая развивается у пожилых людей

  • Развивается крайне редко

  • Смертность при содержании молочной кислоты в крови более 4 ммоль/л достигает 90 % и больше



В основе лежит метаболический ацидоз в результате накопления молочной кислоты вследствие 1)гипоксии любого генеза:

  • В основе лежит метаболический ацидоз в результате накопления молочной кислоты вследствие 1)гипоксии любого генеза:

  • Сердечна, легочная, почечная, пепеночная недостаточность

  • Шок

  • Кровотечение

  • Анемия

  • Тяжелые инфекционные заболевания

  • Лейкозы

  • Отравление салицилатами, метиловым спиртом

  • Хронический алкоголизм

  • Парентеральное введение глюкозы, сорбита, ксилита

  • 2) На фоне приема бигуанидов



Тканевая гипоксия стимулирует анаэробный гликолиз, конечным продуктом которого является молочная кислота (норма 0,62 – 1,32 ммоль/л или 5,6 – 12 мг %) →ацидоз → блок. адренэргических рецепторов сердца и сосудов → кардиогенный и дисметаболический шок

  • Тканевая гипоксия стимулирует анаэробный гликолиз, конечным продуктом которого является молочная кислота (норма 0,62 – 1,32 ммоль/л или 5,6 – 12 мг %) →ацидоз → блок. адренэргических рецепторов сердца и сосудов → кардиогенный и дисметаболический шок

  • Освобождение контринсулярных гормонов (адреналин, СТГ) → актвация анаэробного гликолиза



Развивается в течении нескольких часов

  • Развивается в течении нескольких часов

  • Продромальный период:

  • - боль в мышцах

  • - стенкардитическая боль

  • - диспептические явления (тошнота, рвота)

  • - учащение дыхания

  • Период выраженных изменений:

  • - апатия, сонливость

  • - кома

  • - дыхание Куссмауля

  • - кожа цианотичная, холодная

  • - снижение артерильного давления

  • - олиг - анурия



Анамнез

  • Анамнез

  • Клиника

  • Лабораторные данные:

  • Гликемия в норме или незначительно повышена

  • рН крови резко снижена (<7,0 – 6,8 )



2,5 – 4 % р-р NaHCO3 1 – 1,5 л/сутки (под контролем рН)

  • 2,5 – 4 % р-р NaHCO3 1 – 1,5 л/сутки (под контролем рН)

  • Оксигенотерапия

  • Метиленовый синий (1% р-р 50 – 100 мл в/в кап (антидот молочной кислоты)

  • Инсулинотерпия (2 – 4 Ед простого инсулина на 100 – 200 мл 5 % глюкозы с кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой (4 – 6 мл 10 (5)% р-ра)

  • Симптоматическая терапия:

  • Гидрокортизон 250 мг в/в струйно (120 мг преднизолона)

  • Унитиол (5 % р-р 10 мл в/в стр (1-2 мл/10 кг)

  • Препараты α-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон)



Развивается при снижении уровня гликемии, которое ведет к нарушению энергетического обеспечения нейронов головного мозга

  • Развивается при снижении уровня гликемии, которое ведет к нарушению энергетического обеспечения нейронов головного мозга

  • У больных СД гипогликемии могут развиваться при нормальных уровнях гликемии



Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов (или смена препарата)

  • Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов (или смена препарата)

  • Неадекватная физическая активность

  • Недостаточный прием пищи

  • Повышенная чувствительность к инсулину при недостаточности контринсулярных гормонов (гипотиреоз, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм)

  • Прием алкоголя (способствует выходу инсулина)

  • Прием сульфаниламидов, салицилатов, неселективных β- блокаторов



Гипогликемия → уменьшение утилизации глюкозы клетками головного мозга → функциональные → органические изменения клеток мозга (сначала страдает кора, как наиболее позднее формирования, самым стойким есть продолговатый мозг, поэтому дыхание и сердечная деятельность сохраняются даже при необоротной декортикации, поэтому смерть не бывает внезапной)

  • Гипогликемия → уменьшение утилизации глюкозы клетками головного мозга → функциональные → органические изменения клеток мозга (сначала страдает кора, как наиболее позднее формирования, самым стойким есть продолговатый мозг, поэтому дыхание и сердечная деятельность сохраняются даже при необоротной декортикации, поэтому смерть не бывает внезапной)

  • Самостоятельный выход из комы возможен при выбросе контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, глюкокортикоиды)





Голод, потливость

  • Голод, потливость

  • Возбуждение: злобность, агрессивность, галлюцинации

  • Судорги, апатия, оглушенность, сонливость

  • Кома



Кожа бледная, влажная, язык влажный

  • Кожа бледная, влажная, язык влажный

  • Тонус глазных яблок в норме или повышен

  • Тонус мышц повышен

  • Сухожильные рефлексы повышены, симптом Бабинского

  • Дыхание обычное

  • Температура тела нормальная

  • ЧСС увеличена, АД в норме или повышено

  • Особенно опасными гипогликемии могут быть при ИБС: могут провоцировать ИМ, инсульт (снять ЭКГ!)

  • Легкие гипогликемии проходят бесследно

  • Тяжелые, длительные, чистые гипогликемии приводят к диабетической эжнцефалопатии и деградации личности



Анамнез

  • Анамнез

  • Клиника

  • Лабораторные данные:

  • - Биохимический анализ крови (уровень гликемии)

  • Анализ мочи (аглюкозурия, иногда глюкозуря, при длительной гипогликеми – голодовой ацетон)

  • При утрудненной диагностике нужно ввести 40 – 60 мл 40 % глюкозы



Легкоусвояемые углеводы (100 г хлеба, раствор сахара (1 столовая ложка на ½ стакана воды, варенье, мед, конфеты, фруктовый сок)

  • Легкоусвояемые углеводы (100 г хлеба, раствор сахара (1 столовая ложка на ½ стакана воды, варенье, мед, конфеты, фруктовый сок)



40 % глюкоза 20 – 40 - 60 – 80 мл в/в, подождать 5 – 10 мин, при отсутствии эффекта – повторить, если не помогло – 10 % раствор глюкозы 200 – 300 мл в/в кап. с глюкокортикоидами (75 – 100 мг гидрокортизона или 30 – 60 мг преднизолона)

  • 40 % глюкоза 20 – 40 - 60 – 80 мл в/в, подождать 5 – 10 мин, при отсутствии эффекта – повторить, если не помогло – 10 % раствор глюкозы 200 – 300 мл в/в кап. с глюкокортикоидами (75 – 100 мг гидрокортизона или 30 – 60 мг преднизолона)

  • 0,5 – 1,0 мл глюкагона п/к, в/м или в/в

  • 0,3 – 0,5 – 1,0 мл 0,1 % раствора адреналина п/к

  • При отсутствии сознания в/м глюкагон 1 – 2 мл каждые 2 часа, в/в кап гидрокортизон 75 мг или преднизолон 30 мг 4 раза в сутки



При отсутствии сознания или при неврологической симптоматике с целью профилактики и лечения отека мозга:

  • При отсутствии сознания или при неврологической симптоматике с целью профилактики и лечения отека мозга:

  • 5 – 10 мл 25 % раствора магния сульфата в/в

  • 15 – 20 % раствор маннитола (0,5 – 1 г/кг)

  • Для улучшения метаболизма

  • 100 мг кокарбоксилазы в/м

  • 5 мл 5 % раствора глюкозы

  • Сердечные, сосудистые препараты

  • Профилактика энцефалопатии

  • Ноотропные препараты2 – 4 недели





Осмолярность= 2 ( а ммоль/л + К ммоль/л + глюкоза ммоль/л + мочевина ммоль/л) + 0,03 х общий белок г/л (290 – 300 мОсм/л)

  • Осмолярность= 2 ( а ммоль/л + К ммоль/л + глюкоза ммоль/л + мочевина ммоль/л) + 0,03 х общий белок г/л (290 – 300 мОсм/л)

  • NaHCO3 (ммоль/л) = масса тела (кг) х 0,3 х ВЕ (дефицит оснований)

  • рН крови (7,35 – 7,45 )

  • молочная кислота (норма 0,62 – 1,32 ммоль/л или 5,6 – 12 мг %)

  • Соотношение между молочной и пировиноградной кислотой – 10:1



Похожие:

Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconКоматозные состояния Коматозные состояния
...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconПедагогическая диагностика как основа деятельности классного руководителя Учитель русского языка и литературы
Педагогическая диагностика процесс изучения (распознавания, выявления, определения) состояния, изменения состояния и причин изменения...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconПроектная работа по теме :«Беспризорные слова или Категория состояния» Проектная работа по теме :«Беспризорные слова или Категория состояния»
Выбрав эту тему, я хочу показать отличия категории состояния от других частей речи (краткое прилагательное, наречие)
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconАгрегатные состояния вещества ужегова Анна 10 в класс
Одно и то же вещество в зависимости от условий может находиться в каждом из трех состояний: газообразном, жидком и твердом. Такие...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconIб1 >Iбн = Iкн /  = Ek / (Rk )
Триггером называется устройство с положительной обратной связью (пос), которое имеет два состояния устойчивого равновесия и может...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconАгрегатные состояния вещества. Плавление и отвердевание кристаллических тел Агрегатные состояния вещества
Молекулы плотно упакованы, расстояние между их центрами чуть больше диаметра молекул. Расположены упорядоченно
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconСтупени подвига русского учёного Внеклассное мероприятие
«Физическая составляющая» творчества Д. И. Менделеева исследования в области состояния газов (1874 г обобщенное уравнение состояния...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconНеотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике
Изучить распространенность возникновения неотложных состояний на амбулаторном приеме в стоматологических практиках г. Волгограда...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния iconУхудшение состояния здоровья школьников; ухудшение состояния здоровья школьников
Современному развивающему обществу необходимы прежде всего образованные личности, которые могут самостоятельно принимать осознанные...
Гипергликемические состояния: Гипергликемические состояния icon16. Анализ финансового состояния предприятия 16. Анализ финансового состояния предприятия
Финансовые показатели для анализа хозяйственной деятельности предприятия
Разместите кнопку на своём сайте:
hnu.docdat.com


База данных защищена авторским правом ©hnu.docdat.com 2012
обратиться к администрации
hnu.docdat.com
Главная страница